大肠癌患者的护理常规.docx

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1、大肠癌患者的护理常规大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是消化道常见的恶性肿瘤之一。【病因】大肠癌发病原因尚未完全明确，根据流行病学调查结果和临床观察发现，可能与下述因素有关。1.饮食习惯高脂肪、高蛋白、低纤维饮食与大肠癌的发生有一定相关性。此外，过多食用腌制食品能增加肠道内致癌物质，诱发大肠癌。2 .遗传因素大肠癌与遗传因素有关。家族性多发性息肉病及无息肉结直肠癌综合征者的发病率明显高于普通人群。3 癌前病变多数大肠癌由腺瘤癌变而致，其中以家族性腺瘤和绒毛状腺瘤癌变率最高。某些慢性炎性病变，如溃疡性结肠炎、克罗恩病及血吸虫性肉芽肿等，也被列入癌前病变。【病理生理和分型】（一）大体分型1 .隆起型肿块向

2、肠腔内生长，呈菜花状、结节状、息肉状隆起,大的肿块表面易溃烂。生长较慢、转移较晚、恶性程度低,预后较好。2 .溃疡型肿瘤向肠壁深层浸润生长。此型早期可发生溃疡，边缘隆起，中央凹陷；表面糜烂、易出血、感染，甚至穿透肠壁。此型分化程度低，转移较早，恶性程度高，是结肠癌最常见的类型。3 .浸润型肿瘤沿肠壁各层环状浸润，极易引起肠腔狭窄或梗阻。此型转移较早，分化程度低，预后差。(二)组织学分类1.腺癌结、直肠腺癌细胞主要是柱状细胞、黏液分泌细胞和未分化细胞，进一步分类主要为管状腺癌和乳头状腺癌，占75%85%,其次为黏液腺癌，占10%20%。4 .腺鳞癌亦称腺棘细胞癌，肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成。其

3、分化多为中分化至低分化。腺鳞癌和鳞癌主要见于直肠下段和肛管，较少见。5 .未分化癌癌细胞弥漫成片状或团块状，预后最差。(三)恶性程度按Broder分级，视癌细胞分化情况分四级，有助于判断疾病的预后。I级：2/3以上癌细胞分化良好，为高分化，恶性度低。11级：1223的癌细胞分化良好，为中等分化，恶性度一般。In级：少于1/4的癌细胞分化良好，为低分化，恶性度高。IV级：未分化癌。（四）临床分期目前常用的是国际抗癌联盟（UICC）提出的TNM分期法和我国提出的DUkeS改良分期（1984年），后者更简化，应用方便。1.TNM分期法T代表原发肿瘤，TX为原发肿瘤无法评价。无原发肿瘤证据为T。；原位

4、癌为Tis;肿瘤侵及黏膜下层为Ti;侵及黏膜肌层为T2；穿透肌层至浆膜下或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织为丁3；穿透脏腹膜或侵及其他脏器或组织为T。N为区域淋巴结，NX代表区域淋巴结无法评价；无区域淋巴结转移为N2；13个区域淋巴结转移为Ni；4个及4个以上区域淋巴结转移为N2。M为远处转移，无法估计远处转移为Mx;无远处转移为M。；凡有远处转移为Ml。2.Dukes改良分期A期：癌肿局限于肠壁，又可分为3期：Ai：癌肿侵及黏膜或黏膜下层；A2：癌肿侵及肠壁浅肌层；A3：癌肿侵及肠壁深肌层。B期：癌肿穿透肠壁或侵及肠壁外组织、器官，尚能整块切除，但无淋巴结转移C期：癌肿侵及肠壁任何一层，但有淋巴

5、结转移。又可分2期：Cl期：淋巴转移仅局限于肿瘤附近；C2期：淋巴转移至系膜及其淋巴结。D期：发生远处转移或腹腔转移或广泛浸润，侵及邻近脏器。(五)扩散和转移方式1 .直接浸润癌细胞向肠管周围及肠壁深层浸润性生长，穿透肠壁后可侵入邻近器官，如膀胱、子宫、输尿管、前列腺等，甚至形成内疹。2 .淋巴转移为大肠癌最常见的转移方式。(1)结肠癌：一般先累及邻近病变部位的淋巴结，再侵及所属的动脉旁淋巴结，之后沿肠系膜上、下动脉根部淋巴结到腹主动脉旁的淋巴结并向上转移；晚期患者可向左锁骨上淋巴结转移。(2)直肠癌：上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉根部及腹主动脉旁淋巴结向上转移；下段直肠癌以上方和侧

6、方转移为主，可沿侧韧带内淋巴管转移至骼骼内淋巴结，亦可向下穿过肛管括约肌转移至双侧腹股沟淋巴结。3 .血行转移癌细胞侵入静脉后，经门静脉系统移至肝，甚至进入体循环向远处转移至肺，少数也可转移至脑或骨骼。4 .种植播散癌细胞直接穿透肠壁，脱落、种植于腹膜或其他器官表面。直肠癌发生种植转移较少。【临床表现】（一）结肠癌早期多无明显症状或特异性表现，易被忽视。随病程发展与病灶增大，出现一系列症状。1.排便习惯和粪便形状改变常为最早出现的症状。表现为大便次数增多、大便不成形或稀便，伴腹泻、便秘，或腹泻与便秘交替出现，粪便带血、脓或黏液。5 .腹痛也是较早出现的症状。表现为定位不确切的持续性隐痛,或仅为

7、腹部不适或腹胀感；若发生肠梗阻，腹痛加剧，甚至阵发性绞痛。6 .肠梗阻属晚期症状。一般呈慢性、低位、不完全性肠梗阻，表现为腹胀、便秘，有时伴腹部胀痛或阵发性绞痛。若发生完全性肠梗阻，症状加剧。7 .全身症状由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等原因，患者可出现贫血、消瘦、乏力、低热等全身症状。晚期可出现恶病质。结肠癌因位置不同而有不同临床表现：右半结肠肠腔较大，肿瘤多向肠腔突出生长，呈菜花状；粪便稀薄，可出现腹泻、便秘交替；便血与大便混合。特点为贫血、腹部肿块和消瘦乏力，肠梗阻较少见。左半结肠肠腔较小，肿瘤多呈浸润生长而引起环状狭窄，加之肠内粪便多已成形，以肠梗阻症状多见。若肿瘤破溃，粪便表

8、面亦可有鲜血或黏液。（二）直肠癌早期多无明显症状，易被忽视。当病情发展并伴感染时,症状才明显。1 .直肠刺激症状癌肿刺激直肠产生频繁便意而致排便习惯改变，便前常感肛门下坠、里急后重和排便不尽感；晚期出现下腹痛。2 .黏液血便若癌肿破溃，大便表面带血和黏液。血便是直肠癌患者最常见的症状，85%患者早期出现便血，出血量由少至多。若伴感染，可出现脓血便。3 .粪便变细和排便困难随肿瘤增大，肠腔变窄，粪便逐渐变细。表现为腹胀、腹痛或阵发性绞痛，肠鸣音亢进，粪便变细及排便困难等慢性肠梗阻症状。4 .转移症状肿瘤晚期，癌肿侵犯前列腺、膀胱，可出现尿频、尿痛；若侵犯能前神经则出现持续性剧烈疼痛；若转移至肝脏

9、，出现腹腔积液、肝大、黄疸、贫血、水肿等，甚至恶病质表现。【辅助检查】1 .直肠指检为诊断直肠癌最直接和主要的方法。约75%以上的直肠癌为低位，可通过直肠指检触及其部位、大小、范围和周围组织的关系。2 .实验室检查(1)大便潜血试验：可作为大规模普查手段和高危人群初筛检查，持续阳性者需进一步检查。(2)血液检查：癌胚抗原(CEA)测定对结肠癌诊断特异性不高，但对判断患者预后、疗效和复发有一定作用。3 .影像学检查(I)X线翅剂灌肠或气轨双重对比造影检查：是诊断结肠癌的重要检查手段，可观察结肠运动，显示结肠内异常形态。(2) B超和CT检查：有助于了解直肠癌的浸润深度及局部淋巴结转移情况，可提示

10、有无腹部肿块、腹腔内肿大淋巴结及有无肝内转移等。4 .内镜检查包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜检查。内镜检查可在直视下取活组织作病理学检查，是诊断大肠癌最有效、可靠的方法。【治疗要点】手术切除是治疗大肠癌的主要方法，并辅以化疗、放疗等综合治疗。(一)手术治疗手术方式的选择应综合考虑肿瘤的部位、大小、范围、活动度及细胞分化程度等因素。1 .根治性手术(1)结肠癌根治性手术：切除范围包括肿瘤所在的肠株及其系膜和区域淋巴结。根据肿瘤部位的不同，可分为右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术和乙状结肠切除术。(2)直肠癌根治术：切除范围包括肿瘤及其两端足够肠段、全部或部分受累器官、周围被浸润组织

11、和全直肠系膜、淋巴结。包括局部切除术、腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术）、经腹腔直肠癌切除术、经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术和全盆腔清扫术等。2 .姑息性手术适用于有远处转移的晚期癌症患者，但局部癌肿尚能切除者，仅切除癌肿所在的局部肠段。对于局部癌肿不能切除的晚期癌患者，为解除梗阻，可行梗阻近端肠管与远端肠管端侧或侧侧吻合术，或梗阻近端作结肠造口术。3 .结肠癌并发急性肠梗阻应行紧急手术以解除梗阻。若患者全身情况差，可先行肿瘤切除、肠道造痿或短路手术，待病情稳定后，再行二期手术。（二）非手术治疗1 .放疗术前放疗可提高手术切除率和生存率。术后放疗仅适用于晚期癌症、无法根治或局部复发

12、的患者，降低局部复发率。2 .化疗化疗配合根治性切除术，以提高5年生存率。给药途径有区域动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔置管灌注给药等。3 .中医药治疗以中药补气益血、调理腑脏，清肠解毒，扶正的作用。4 .其他如基因治疗、导向治疗、免疫治疗等，但尚处于探索阶段。【护理措施】(一)术前护理1.心理护理患者一旦诊断癌症，将面临疾病本身、治疗及经济负担等多重打击，由此产生不良心理反应。行人工肛门者尚需承受自我形象受损的打击。因此，护士需根据患者具体情况,做好安慰、解释工作，真实且技巧性地回答患者的疑问。指导患者和家属通过各种途径获得疾病相关知识，寻求社会支持，以树立战胜疾病的信心，消除焦虑和

13、恐惧的心理，提高适应能力。5 .营养支持术前以高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣饮食为主，保证足够能量需求。必要时，遵医嘱少量多次输血,以纠正贫血和低蛋白血症。若患者消瘦、脱水明显或急性肠梗阻，应注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，以提高手术耐受力。6 .肠道准备术前充分的肠道准备可减少或避免术中污染，防止术后腹胀和切口感染，利于吻合口愈合。(1)传统肠道准备法：术前3日进食少渣半流质饮食，术前2日起进食流质饮食，术前12小时禁食、4小时禁水。术前3日番泻叶6g泡茶饮用或术前2日口服泻剂，如硫酸镁1520g或黄麻油30ml,每日上午1次。手术前2日晚行1%2%肥皂水灌肠，手术前1日晚行清洁灌

14、肠；灌肠过程中若患者出现剧烈腹痛、面色苍白、出冷汗等症状，应立即停止灌肠并处理。口服抗菌药物以抑制肠道细菌，如新霉素、甲硝嗖、庆大霉素等。因控制饮食和服用肠道杀菌剂导致维生素K的合成和吸收减少。因此，遵医嘱适当补充维生素Ko(2)全肠道灌洗法：患者于术前1214小时开始口服37。C左右等渗平衡电解质液(由氯化钠、碳酸氢钠及氯化钾配制)，引起容量性腹泻，以达到彻底清洗肠道的目的。灌洗液中可加入抗菌药物，量不少于6000mlo灌洗全程34小时。对于年迈体弱、心肾等脏器功能障碍和肠梗阻患者不宜选用此方法。(3)甘露醇口服肠道准备法：术前1日午餐后0.52小时内,口服5%10%甘露醇150Onll。甘

15、露醇为高渗性溶液，口服后因吸收肠壁水分而促进肠蠕动，引起腹泻，从而达到清洁肠道的目的。此法患者无需作饮食准备。但因甘露醇在肠道内被细菌酵解而产生大量气体，术中使用电刀易引起爆炸，应予注意；对于年老体迈、心肾功能不全者禁止使用此法。(4)其他：若患者有肠梗阻症状，术前准备时间应延长；对于直肠癌肠腔狭窄患者，灌肠应选择粗细合适的肛管,并在直肠指诊引导下(或直肠镜直视下)，轻轻通过狭窄口至狭窄病变以上肠腔行灌肠。对于高位直肠癌患者，禁用高压灌肠，以防癌细胞扩散。7 .其他对于肿瘤侵及阴道后壁的女患者，术前3日每晚阴道冲洗。(二)术后护理1 .病情观察(1)监测生命体征变化，根据病情设定监测时间。(2)严密观察患者有无腹痛、腹膜炎等吻合口疹的症状和体征，一旦发现，及时报告医生并协助处理。2 .体位全麻清醒后，血压平稳者，应取半卧位。3 .饮食护理留置胃肠减压期间，经静脉补充液体和营养液，并准确记录24小时出入水量，预防水和电解质失衡；术后4872小时后，肛门排气或结肠造口开放后，拔除胃肠减压，喂食少量温开水，观察有无腹胀、恶心、呕吐等不良反应。若无不良反应，可进流质饮食，如米粥、菜肉汤等；术后1周逐渐过渡为少渣半流质饮食，术后2周