医院患者休克症状护理常规.docx

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1、医院患者休克症状护理常规休克是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程，休克发病急，进展快，若未能及时发现及治疗，则可发展至不可逆阶段引起死亡。一、病因与分类根据病因，休克可分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。其中低血容量性和感染性休克在外科休克中最为常见。低血容量性休克包括创伤性和失血性休克两类。创伤性休克常见于严重损伤，如骨折、挤压综合征等；失血性休克常由于有效循环血量锐减引起，如消化道大出血、肝脾破裂出血等；感染性休克主要是由于细菌及毒素作用所引起，常见于严重胆道感染、急性化脓性腹膜炎、绞窄性肠

2、梗阻和败血症等。二、病理生理各类休克的共同病理生理基础是有效循环血量锐减和组织灌注不足及由此导致的微循环、代谢改变和内脏器官继发性损害，多系统器官功能障碍或衰竭等，是休克病人死亡的主要因素。三、临床表现和诊断根据休克的发病过程，将休克分为代偿期和抑制期。1.休克代偿期当循环血量的减少低于20%时，由于机体的代偿作用，交感-肾上腺轴兴奋，病人表现为神志清醒，精神紧张，兴奋或烦躁不安，口渴，面色苍白，手足湿冷,心率和呼吸增快，尿量正常或减少。舒张压可升高，脉压差减小。此时若处理得当，休克可很快得到纠正，否则将发展并进入抑制期。2.休克抑制期病人表现为神情淡漠，反应迟钝，甚至出现意识模糊或昏迷，皮肤

3、和黏膜发劣，四肢厥冷，脉搏细数或摸不清，血压下降，脉压差缩小；尿量减少甚至无尿。若皮肤黏膜出现紫斑或消化道出血，则表示病情发展至弥散性血管内凝血阶段。若出现进行性呼吸困难、烦躁、发劣，虽给予吸氧仍不能改善者，当警惕并发呼吸窘迫综合征。至此期病人常继发多器官功能衰竭而死亡。四、处理原则关键是尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能，恢复人体正常代谢。1.一般紧急措施控制大出血，如加压包扎、扎止血带、上血管钳等，必要时可使用抗休克裤（MAST）；保持呼吸道通畅,呼吸困难严重者，可行气管插管或气管切开术；采取休克体位，以增加回心血量及减轻呼吸困难；另外，还应注意保暖，尽量减少

4、搬动，骨折处临时固定，必要时应用止痛剂。2 .补充血容量补充血容量是纠正组织低灌注和缺氧的关键。输液的种类主要有2种：晶体液和胶体液。一般先快速输入扩容作用迅速的晶体液，再输入扩容作用持久的胶体液。研究发现，3.0%75%的高渗盐溶液在抗休克治疗中有良好的作用。3 .积极处理原发病由外科疾病引起的休克，如内脏大出血、消化道穿孔、肠绞窄坏死或梗阻性化脓性胆管炎等，在恢复有效循环血量后，需手术治疗原发病。有时则需在抗体克的同时施行手术，才能有效治疗休克。4 .纠正酸碱平衡失调休克病人由于组织缺氧，常有不同程度的酸中毒。休克早期轻度酸中毒者无需应用碱性药物。休克严重、酸中毒明显、扩容治疗效果不佳时，

5、需应用碱性药物纠正，常用的碱性药物为5%碳酸氢钠溶液。5 .应用血管活性药物主要包括血管收缩剂、扩张剂及强心药物。临床常用的血管收缩剂有去甲肾上腺素、间羟胺和多巴胺等。当血容量已基本补足而病人发劣、四肢厥冷、毛细血管充盈不良等循环状态无好转表现时，考虑使用血管扩张剂。常用的血管扩张剂有酚妥拉明、酚苇明、阿托品、山蔗若碱等。休克发展到一定程度都伴有不同程度的心肌损害,应用强心药可增强心肌收缩力，减慢心率。常用多巴胺、多巴酚丁胺等。6 .改善微循环休克发展至弥散性血管内凝血阶段，需应用肝素抗凝治疗。弥散性血管内凝血晚期，纤维蛋白溶解系统亢进，可使用抗纤维蛋白溶解药和抗血小板药物。7 .皮质激素和其

6、他药物的应用对于严重休克及感染性休克病人可使用皮质激素。其他药物包括纳洛酮、依前列醇(PGI2)等也有助于休克的治疗。五、护理(一)护理目标1.恢复有效循环血量，生命体征平稳，挽救生命。8 .呼吸道通畅，呼吸困难减轻。9 .预防感染等并发症。10 动态监测病情，预防多器官功能损伤或衰竭。11 .尽量维护病人身心舒适。12 ,预防病人发生意外损伤。(二)护理措施休克病人病情严重，应置于重症监护室，专人护理。1.补充血容量，恢复有效循环血量(1)建立静脉通道：迅速建立12条静脉输液通道,并连接三通接头。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测中心静脉压。(2)补液护

7、理：一般先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量，后输胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，避免或减少晶体液渗入血管外第三间隙。根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度。血压及中心静脉压低时，应加快补液；高于正常值时，应减慢速度，限制补液，以防肺水肿及心功能衰竭。中心静脉压和肺动脉楔压超过正常值，说明补液过多，应限制输液，以避免肺水肿的发生。反之低于正常值，说明容量不足，可以继续补液。失血性休克病情危重，必须迅速补充血容量，静脉输血是最快捷、简便、有效的方法。应建立23条静脉通道，最好选用12号粗针头，静脉穿刺困难时，及早选择颈静脉套管针穿刺或静脉切开术，确保在

8、短时间内快速输入所需血液。少量失血（失血IOoOnII左右）、休克较轻的患者，每小时需输血50OnII左右，每分钟滴速控制在100滴左右。中度失血（失血在IOoO2000ml）、休克较重的患者，每小时需输血100Oml左右，每分钟滴速保证在200滴以上。大量失血（失血在200OmI以上）、重度休克的病人，除了快速输入全血外，最好再输入浓集的红细胞。如果速度无法达到要求,可使用加压输血器进行加压输血。但要注意，压力不能超过2kPa,以免对血液的有形成分造成破坏。快速大量输血时，要严密观察患者的反应，如出现胸部紧迫感、呼吸急促，要警惕心脏负荷过重发生心力衰竭。如伤口处异常渗血、静脉穿刺处出血，要警

9、惕有出血倾向。如体温降低、四肢冰冷，注意是否过快输入了冷库血。要及时发现问题，方能避免因快速输血给患者带来的不良后果。(3)记录出入量：输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24h出入量以作为后续治疗的依据。2 .改善病人组织灌注休克体位将病人的头和躯干抬高2030。，下肢抬高15。-20,可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。若随时有呼吸骤停的可能，一般取去枕平卧位，这样易于进行心肺复苏。使用抗休克裤抗休克裤充气后在腹部与腿部加压，使血液回穿入心脏，改善组织灌注，同时可以控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹部

10、开始缓慢放气，每15s测量血压1次，若血压下降超过5mmHg,应停止放气，并重新注气。应用血管活性药物的护理应用血管活性药物过程中，监测血压的变化，及时调整用药速度。应用扩血管药物预防血压骤降引起的不良后果，使用时从低浓度、慢速度开始，每510min测1次血压。血压平稳后每1530min测1次，并按药物浓度严格控制滴速。严防药物外渗。若注射部位出现红肿、疼痛，应立即更换滴注部位，患处用0.25%普鲁卡因封闭，以免发生皮下组织坏死。血压平稳后，遵医嘱停药，经逐渐降低药物浓度、减慢速度后撤除，以防突然停药引起不良反应。增强心肌功能：对于有心功能不全的病人，应遵医嘱准确给予增强心肌功能的药物。用药过

11、程中，注意观察心律、心率、血压变化及药物的副作用。3 .动态病情监测(1)基础监护：严密观察病情变化和休克的转归，持续动态监护生命体征、意识、表情、瞳孔、周围循环、指趾端体温、皮肤颜色和干湿度、尿量的改变，详细的动态变化记录是十分重要的治疗依据。每1530min测体温、脉搏、呼吸、血压1次并记录。在休克早期，血容量下降时，机体的调节作用使血液重新分配，脉搏的变化往往先于血压的波动，表现为心率增快；而当脉细弱如丝时又多为休克的晚期指标；血压在休克时是伴随有效循环血量的缺失而同步下降的；尿量是反映生命重要脏器血流灌注状态的最敏感指标之一，尿量同时可间接反应血压的变化，观察每小时尿量是危重病人的常规

12、监测手段。每小时尿量V30ml,提示血容量不足或心肌收缩无力。当尿量极少或无尿，收缩压常60mmHg,肾动脉极度痉挛，尿量增加至30mlh,提示休克好转；病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为清醒、对答自如，唇色红，肢体转暖，也提示休克改善。(2)特殊监测项目：中心静脉压(CVP)是反应血容量、回心血量及右心功能的指标。对指导休克扩容治疗，是一个简便而准确的指标。肺毛细血管楔压(PCWP)是反应左心功能及其前负荷的可靠指标，正常值为615mmHg,PCWP低于正常值反映血容量不足（较CVP敏感）；PCWP增高常见于肺循环阻力增高，例如肺水肿时。因此，临床上当发现PCWP增高时，即使CVP尚属正常，也

13、应限制输液量以免发生或加重肺水肿。心排血量降低往往是循环血量不足或心功能抑制的可靠指标，但在感染性休克时，心排血量往往增高。临床用其与肺毛细血管楔压构成的心功能曲线用来分析心功能状态。氧输送通过气囊漂浮导管采集肺动脉的混合静脉血，测定肺泡氧分压和动脉氧分压，判断肺毛细血管与组织之间的氧供情况。动脉血气分析及血清离子测定血气分析是判断肺功能状态的最基本指标。在休克治疗中，根据其分析值应积极纠正酸中毒和低氧血症，当动脉血氧分压V60mmHg,顽固低血氧难以纠正时，提示呼吸窘迫综合征的存在，应予机械通气治疗。在通气良好时，二氧化碳分压上升至50mmHg以上，提示严重肺功能不全。红细胞比容和血红蛋白为

14、扩容治疗及选择液体成分的主要指标之一，红细胞比容升高提示血液浓缩，血浆丢失多于血细胞；红细胞比容下降3%4%,失血量约为500ml左右。血红蛋白下降1g,失血量在40Oml左右。纤维蛋白原、血小板及其他凝血因子数值明显降低，凝血时间延长，提示弥散性血管内凝血的发生。4 .保持呼吸道通畅，维护良好的气体交换观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。病情许可时，鼓励病人做深、慢呼吸及有效咳嗽。协助病人做双上肢运动，促进肺的扩张，改善缺氧状况。遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%50%氧浓度，每分钟68L的流量，以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开术，并尽早使用呼吸机辅助呼吸

15、。避免误吸、窒息：昏迷病人头应偏向一侧或置入通气管，以免舌后坠或呕吐物误吸。有气道分泌物时及时清除。5,预防感染休克时机体免疫功能下降，容易继发感染,应通过护理干预进行预防护理中严格执行无菌技术操作规程。遵医嘱全身应用有效抗生素。协助病人咳嗽、咳痰，防止误吸、呛咳，痰液及分泌物堵塞呼吸道时，及时予以清除。必要时做雾化吸入，每日4次，有利痰液稀释和排出，预防肺部感染的发生。保持床单清洁、平整、干燥。病情许可时，每2h翻身、拍背1次，按摩受压部位皮肤，以预防皮肤压疮。隔日1次床上擦浴。每日3次口腔护理，昏迷者做好眼部护理。6.体温护理调节体温，使病人体温维持在有利于休克恢复的水平密切观察体温变化，

16、每小时测体温1次。保暖：休克时体温降低，应予以保暖。可采用盖棉被、毛毯等措施，也可通过调节病室内温度升高体温，一般室内温度以20。C左右为宜。切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温，以防烫伤及皮肤血管扩张，后者使心、肺、脑、肾等重要脏器的血流灌注进一步减少。此外，加热可增加局部组织耗氧量，加重缺氧，不利于休克的纠正。输血、输液的复温快速输入低温保存的血液制品和液体，易使病人体温降低。输入前应将其加热至室温后再输入。降温感染性休克高热时，应予物理降温。可将冰帽或冰袋置于头部、腋下、腹股沟等处降温，也可用4。C等渗盐水100mI灌肠，必要时药物降温。病室内定时通风以调节室内温度。7,预防意外损伤对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏以防坠床，必要时，四肢以约束带固定于床旁。周围静脉输液肢体用夹板固定。