伤口的定义及分类.docx

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1、伤口的定义及分类伤口是指受伤破裂的地方，多指人或其他动物的皮肤、肌肉、黏膜等而言。伤口本身污染的程度与以后是否发生感染有很大的关系。一、伤口的分类一种广为接受的伤口分类的方法如下：清洁伤口：无发炎现象，未进入消化道、生殖道、泌尿道，完全缝合的伤口，若有引流，则采用密封式引流者；非穿刺性的伤口；清洁污染伤口：进入呼吸道、消化道、生殖道、泌尿道等管道，而无特殊污染的手术伤；无感染性的胆道、阑尾、引导、口咽的手术伤口；手术过程中没有明显的污染；污染伤口：开放性的、新的、意外性的伤口；肠胃道内容物有明显溢出、手术过程有明显的污染者；有急性发炎，但未化脓；感染伤口：有坏死组织的外伤伤口；内脏穿孔；已有感

2、染的伤口。按伤口性质分类：以愈合时间的长短分类：急性伤口、慢性伤口。以受伤的原因分类：物理性原因、电源伤害的伤口、辐射线引起的伤口、化学物品引起的伤口、温度引起的伤口、血管性疾病引起的伤口。以皮肤的生理结构分类：部分皮层损失的伤口、全部皮层损失的伤口。以伤口内组织的颜色分类：红色伤口：伤口内有健康的肉芽组织；常见于干净或正在愈合当中的伤口（处于愈合过程中）。黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染（伤口暂无愈合的准备）。黑色伤口：伤口内有缺乏血液供应的坏死组织，软或硬结痂（伤口无愈合倾向）。混合伤口：有不同颜色的组织，以百分比来描述各颜色组织所占的比例。按系统性分类：压疮分期、糖尿病足溃疡分级法、

3、静脉性溃疡分级法。按手术的不同性质分类：清洁伤口、清洁污染伤口、污染伤口、感染伤口。各种外伤，常常引起皮肤和软组织的损伤，严重时甚至断肢。伤口处理正确，能使其迅速愈合；反之，可能化脓感染，经久不愈，甚至并发全身感染、气性坏疽、破伤风等危及生命。因此，对于创伤的伤口，一定要进行严格认真的处理。二、伤口的处理人体一旦遭受创伤，如果处理伤口不及时，便容易使伤口感染。处理伤口的原则为：止血，可根据具体情况及时止血；包扎，伤口包扎得当，可使其少出血，少化脓，少痛苦，扎时要做到快、准、轻、牢，快，动作迅速敏捷；准，部位准确、严密；轻，动作要轻，不碰伤口；牢，包扎牢靠，松紧适当。伤口的处理步骤：清洁伤口：流

4、动的生理盐水下冲洗伤口。用干净的布醮着肥皂擦洗伤口周围的皮肤。注意别把肥皂弄到伤口里，会刺痛皮肤。然后再使用纱布或是镶子把伤口里脏东西清洁干净。止血：不要认为流血是坏事，它可以帮助清洁伤口。小一点的伤口很快会自动止血。如果想要快速止血，最好用一块干净的布附在一个硬一些的物体上压迫创口。如果伤口在四肢上，把受伤的部位抬高，使它相对高于心脏，血会慢慢止住。止血困难，使用绷带。用硬物压迫超过10分钟，仍未止血的话，就应该使用绷带。绷带可以帮助没有闭合的伤口复原。如果伤口处容易被弄脏,或随时容易被摩擦，可以使用医用绷带和胶布包扎伤口。但切记要每天更换纱布，并保持干燥、清洁。如果伤口很深,无法将边缘复原

5、，需要健合，以免感染。处理血痂：对于血痂，最好的方法就是什么都不要做。伤口结痂可以防止脏东西的污染，尽力让患者不要把血痂扣下来。伤口痊愈的时候血痂会自动剥落的。1.处理伤口的具体步骤(1)先用碘酒或用酒精或用紫水消毒，沿着伤口的边缘由里向外擦，不要把碘酒、酒精涂入伤口内。伤口内如有异物，要慎重处理，大而易取的，可取出；深而小不易取出的不要勉强取，以免把细菌带入伤口或增加出血。（2）小伤口可以在其浅表涂一点红汞（红药水）（特别注意，红药水与碘酒和碘伏以及任何含碘消毒液不能同时使用，也不可以过于使用红药水）或紫药水，较大伤口则不宜涂上述药水，以免给下步处理增加困难。伤口上用消毒纱布或敷料覆盖，并用

6、绷带（或三角巾）包扎。遇有肠或组织膨出时，应用干净饭碗，纱布圈套扣住膨出物再包扎，以防挤压损伤组织。（3）在处理较大的创伤伤口时，必须进行详细检查，不能只顾伤口表面而忽略内在损伤，头部伤口合并颅脑外伤者，伤员一般都有神志异常，两侧瞳孔不一般大；胸部伤口合并有脑膜、肺腔损伤时，伤员一般都有呼吸困难；腹部伤口合并脏器损伤时，伤员一般都有腹肌紧张、腹痛等表现;肢体伤口合并骨折时，会有肢体活动障碍，骨异常活动等现象。遇到断肢或断手指时，既要保护好创面，更要将断肢冷藏好，及时地送到医院，尽量为断肢再植成功创造条件。正确的做法是：用消毒过的纱布（或干净纱布）将断肢、断指包好，放进无漏洞的塑料或橡皮口袋中，

7、紧扎袋口，周围再敷以冰块冷冻。千万不要在断肢上面涂擦消毒液或把断肢浸入酒精或其他消毒液中，这样做使组织细胞凝固变质，失去再植的机会，结果事与愿违。将断肢、断指泡在各种高渗或低渗的溶液中同样也是错误的，前者使细胞瘪缩，后者使细胞破裂。因此，我们一定要冷静地按上述正确的方法，将断肢冷藏好，并以最快的速度送往医院。对于伤口，我们在进行伤口处理之前要对伤口进行伤口评估。伤口评估的目的在于：供医护人员制定治疗和护理计划；评估治疗和护理效果；促进沟通及延续性护理；预知可能花费的治疗时间和金钱；提供教学和科研资料。局部评估的内容：判别伤口的类型、伤口受伤的原因、伤口的位置、伤口的大小及深度；渗出液：量、性质

8、、颜色及气味；伤口外观（基底）；伤口周围皮肤情况；是否疼痛；伤口有无感染。2.伤口的评估具体来说，局部评估的内容如下：（1）评估伤口发生的原因：如电击伤、机械伤、温度伤、化学伤、放射性或血管性病变等。（2）伤口的位置：记录伤口在解剖区域相关的位置，如能尾部、肩部等。各种不同类型的伤口易发于身体不同的部位。评估伤口是在固定部位还是伸展部位、皮肤皱褶处、骨隆突处、关节部位。（3）伤口的大小及深度。（4）渗出液：量、性质、颜色及气味。可分为以下程度：干（没有可见的湿润）湿润（可见少量渗液）潮湿（可见少量渗液）一一饱和（第一层敷料潮湿及穿透至外敷料）漏出(全层敷料已浸透及渗液透出)。(5)渗出液量的评

9、估。无渗出：24小时更换的纱布不潮湿、是干燥的；少量渗出：24小时渗出量少于5毫升，每天更换纱布不超过1块；中等量渗出：24小时渗出量在5T0毫升，每天至少需要1块纱布，但不超3块；大量渗出：24小时渗出量超过10毫升，每天需要3块或更多的纱布；伤口中有中、大量的渗液，应考虑皮肤保护。(6)渗液的颜色。澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴道；浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞和细菌；粉红色或红色：提示毛细血管损伤；绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌；黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘗的渗出物；蓝色：应用银离子敷料有关。(7)渗液粘稠度。高粘稠度：由于感染或炎

10、症而含有大量蛋白质，有坏死组织，肠外痿，某些敷料的残余物；低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白质含量低,泌尿道、淋巴系统或关节腔痿管。(8)渗液气味：无味；臭味、腐烂气味：伤口有细菌生长或感染伤口有坏死组织、粪便污染，如肠痿管伤口。外观伤口分类如下：肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织增生逐渐填满伤口。健康：牛肉样鲜红柔软发亮。血流不足：淡红色、淡白或白灰。腐肉：松散，呈黄色，失去活力。坏死：棕色或黑色，失去活力。皮化：出现上皮细胞，呈粉红色。感染：皮肤周围红、肿、热、痛。解剖结构暴露：骨、筋膜、血管、神经。伤口周围皮肤情况：水肿，伤口表皮增生，伤口周围的组织硬度异常，周围皮肤浸渍、过

11、敏。伤口的疼痛：急性疼痛，神经性疼痛，混合性疼痛。三、伤口的测量测量频率由伤口的类型决定。具体来说：慢性伤口，1次12周；急性伤口，1次24小时或每次换敷料时。测量时可采取以下测量工具。线状测量工具（尺），测长宽；无菌长棉棒或探针，测深度、潜行、窦道；描模工具，消毒好的透明X光片或新式敷料上附有的测量格纸，可测量形状、大小；照相机一一直接取得伤口真实照片。但运用测量工具会产生不足，使得测量伤口颜色与真实的有差异，所以要在同一角度和固定距离进行测量。受技术和器材的影响，在进行测量时要尊重患者隐私。伤口尺寸的测量包括以下七个方面的测量：表面的测量。深度的测量。伤口的范围。评估创面：坏死组织、结痂、

12、肉芽组织约占伤口的多少百分比。伤口潜行的测量：指伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状空穴，通常外表可见伤口边缘内卷。测量方法可采用同伤口深度测量方法，沿伤口四周边缘逐一测量。记录时用顺时针方向记录，如潜行67点3厘米。窦道的测量：周围皮肤与伤口床之间形成的纵形腔隙，能探到腔隙的底部或盲端，测量方法同伤口深度测量方法一致。痿管：探测时无盲端，伤口表面与脏器相通。对伤口容量进行测量时，可将消毒透明薄膜把伤口粘紧,生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录。但会因体位变动，造成液体滞留，产生疼痛。四、伤口的评估在进行伤口处理时，最重要的是患者整体评估。伤口的愈合取决于患者整体状况。这种综合评估是制定治

13、疗计划以及进展评分的重要依据，包括：既往患病史；组织损伤的原因；服药、过敏史；其他疾病如糖尿病、血管疾病、免疫损害；营养不良；生活方式、环境因素，肥胖、吸烟、饮酒史；活动受限；社会网络缺乏，照顾者支持；心理问题。虽然这种评估并非是一种精确的科学，但是仍然需要一定的技巧和专业训练人士才能很好地被执行。伤口的评估必须先于敷料正确使用之前进行。以下是每次更换敷料都应被评价并认真记录的要点:1.原因：病因学。2 .伤口特点部位、大小（长义宽X深度）、伤口床表面（黑、黄、红、粉红、未确定）、渗出（很多、中等、较少、无）、伤口边缘（结痂、浸润、红斑、水肿）、气味（无存在）。3 .患者主诉：疼痛（持续、短暂）。4 .周围皮肤状况（正常、水肿、温暖、红斑）。5 .伤口感染，局部细菌定殖的重要临床征象。