中医药大学附属医院脑病内科常见病种诊疗方案.docx

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1、中医药大学附属医院常见病种诊疗方案脑病内科二零XX年三月修订出血性中风3缺血性中风9失眠19郁病23出血性中风由于气血逆乱，上犯于脑，引起突然昏仆，不醒人事，半身不遂,口舌歪斜，言语不利，偏身麻木或不经昏仆，而仅以半身不遂，口舌歪斜，言语不利为主要表现的疾病称为中风，亦称为卒中。其中血溢脑脉之外者为出血性中风，相当于现代医学的脑出血。脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出现，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20-30%o二、诊断（一）中医诊断标准采用国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的中风病诊断和疗效评定标准（试行）。（国家中医药管理局脑病急症协作组，1996颁布）主症：半身不遂、神识昏蒙、

2、言语骞涩或不语、偏身感觉异常、口舌歪斜；次症：头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状；发病年龄多在40岁以上，具备两个主症以上，或一个主症两个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件,结合影像学检查结果亦可确诊。（二）西医诊断标准根据中国脑血管病防治指南（人民卫生出版社，2007）制定。1、临床特点（1）多在动态下急性起病；（2）突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。2、辅助检查(1)血液检查：可有白细胞增高，血糖升高等；(2)影像学检查：头颅CT扫描：血肿灶为高密度影，边

3、界清楚，CT值为7580Hu；在血肿被吸收后显示为低密度影。(3)腰穿检查：脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。在没有条件或不能进行CT扫描者，可进行腰穿检查协助诊断。3、高血压性脑出血(1)50岁以上者多见；(2)有高血压病史；(3)常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥；(4)无外伤、淀粉样血管病等脑出血证据。三、治疗方案(一)基础治疗参照中国脑血管病防治指南(卫生部疾病预防控制司、中华医学会神经病学分会，2007,第一版)推荐的脑出血的治疗要求实施。(二)中医治疗给予口服中药汤剂、静脉滴注中药注射液、针灸、推拿、康复训练及护理。疗程4周。1.口服中药汤剂(1)治则：破血化瘀

4、，泄热醒神，豁痰开窍，填精补髓。(2)基础方:水蛭5g虻虫5g生大黄IOg(后下)生蒲黄15g(包煎,瓜篓20g三七粉5gW石菖蒲15g龟板胶IOg的化,(3)加减：痰热腑实，加芒硝，枳实，厚朴；有意识障碍，加服安宫牛黄丸，服3-5天。大便稀，去大黄。气虚，加黄芭。2.静脉滴注中药注射液清开灵注射液40ml,加入0.9%氯化钠注射液250ml中，每日1次静脉滴注；或醒脑静注射液20ml,加入0.9%氯化钠注射液25OmI中，每日1次静脉滴注。疗程为2周。3.针灸生命体征稳定时开始。治疗期5次/周；随访期1-3次/周。针灸在病情平稳后即可进行，分为中脏腑、中经络辨证取穴。治疗大法：醒脑开窍，疏通

5、经络，滋补肝肾。针灸处方：中脏腑选穴：百会、内关、水沟、十二井穴、合谷、太冲。方法：针刺每日1次，每次留针30分钟，35次/周。水沟、十二井穴可采用点刺放血。中经络主穴：头针一顶中线、顶旁线、顶斜一线、顶斜二线体针一肩胭、臂席、曲池、合谷、手三里、外关、风市、血海、足三里、丰隆、绝谷、解溪、太冲配穴：口眼歪斜一颊车、地仓、攒竹、颈廖、承浆语言/言语障碍一头针：语言一区、二区、三区舌针：聚泉、金津、玉液体针：百会、风池（双侧）、翳风（双侧）、完骨、天柱、哑门、廉泉、夹廉泉（双侧）、内关（双侧）、通里（双侧）小便失禁一百会、关元、水道（双侧）、内关、神门足内翻一丘墟、照海方法：针刺每日1次，每次留

6、针30分钟，35次/周。（四）推拿选穴：肩耦，曲池，合谷，环跳，阳陵泉，太冲手法：迟缓期一滚法，点法，拿法，擦法痉挛期一滚法，按法，揉法，摇法，扳法（五）康复措施早期康复的观点已被广泛接受，从中风病发病，即可开始康复方法的介入，但需注意具体方法的选择。康复训练手法调整总的规律：开始由治疗师用正确的运动模式，帮助患者进行被动运动，让患者记住这种运动感觉，然后在不出现异常运动模式的前提下，加上一点主动运动，治疗者从患者的运动中观察、感受运动的正确与否，随着患者运动能力的改善，逐渐减少扶助量，增加主动运动的比重，最终达到没有辅助运动的主动运动。康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练等。（

7、1）良肢位的设定中风的急性期患者，以良肢位保持及定时体位变换为主。良肢位是从治疗角度出发而设计的一种临时体位，对抑制痉挛模式、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动能起到良好的作用。(2)被动关节活动度维持训练关节活动度的训练是借助治疗者的手法进行运动。用于意识不清或不能进行自我被动运动，以及病情尚未完全稳定不宜过度活动者。目的是预防关节挛缩和早期使患者体会正常的运动感觉，促进运动功能改善。(3)体位变化的适应性训练从康复角度出发，对于无意识障碍，生命体征稳定的患者，可以从病后23天开始进行体位变化训练。开始时可利用起立床取半坐位。床上的主动性训练，通常以躯干肌训练为主，当患者能较好的完成上述动作

8、后，可逐步进行主动性训练。四、目前存在的难点1、关于出血性中风病病因病机和治疗的理论创新。2、出血性中风致死率高。3、中风后吞咽障碍等中风并发症的治疗及康复问题。4、出血性中风后认知功能障碍发生率较高，可占中风患者的70%-80%,目前缺乏有效的防治手段。五、疗效评价2011年，我科共收治192例出血性中风患者，其中危重病例占2.41%o我科通过应用破血化瘀，泄热醒神，豁痰开窍，填精补髓之法治疗出血性中风。以破血化瘀，泄热醒神，豁痰开窍治标，填精补髓以治本，促进了血肿的吸收，缩短了治疗周期。通过综合治疗，其治愈率达到30.53%o出血性中风患者在出血吸收后进行正规的针刺、康复等辅助治疗后明显降

9、低了致残率，减少了神经功能缺损程度，提高了患者的生活质量。缺血性中风一、中西医病名：缺血性中风（脑梗死）由于气血逆乱，上犯于脑，引起突然昏仆，不醒人事，半身不遂,口舌歪斜，言语不利，偏身麻木或不经昏仆，而仅以半身不遂，口舌歪斜，言语不利为主要表现的疾病称为中风，亦称为卒中。其中脑脉痹阻者为缺血性中风，相当于现代医学的脑梗死。脑梗死又称缺血性卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。二、诊断本病种中医诊断标准采用中风病诊断与疗效评定标准（试行）（北京中医药大学学报，1996年第1期）。西医诊断标准根据中国脑血管病防治指南（人民卫生出版社,

10、2007）制定。三、治疗（一）辨证口服中药1、中脏腑（1）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。治法：清热化痰，醒神开窍。推荐方药及参考剂量：羚羊角汤加减。羚羊角粉冲O.6g,生石决明先煎30g,夏枯草10g,菊花10g,龟板先煎20g,生地15g,丹皮10g,白芍10g,天竺黄6g,胆南星6g等。羚角钩藤汤和温胆汤加减。羚羊角粉冲06g,生地30g,钩藤h15g,菊花9g,茯苓15g,白芍15g,赤芍15g,竹茹9g,川牛膝15g,川萼9g,丹皮15g,半夏9g,陈皮9g,桅子9

11、g等。推荐中成药：灌服或鼻饲安宫牛黄丸，每次1丸，每日12次，或遵医嘱。局方至宝丸，每次1丸，每日1次2次。牛黄清心丸，每次1丸，口服，每日12次。紫雪散，口服，每次L53g,每日2次。珠珀猴枣散：每次03g,口服，每日2次。(2)痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语骞涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。治法：燥湿化痰，醒神开窍。推荐方药及参考剂量：涤痰汤加减。制半夏9g,制南星6g,陈皮9g,枳实9g,茯苓9g,人参15g,石菖蒲9g,竹茹6g,甘草6g,生姜6g等。推荐中成药：灌服或鼻饲苏合香丸，每次1丸，每日12次。

12、复方鲜竹沥液，每次20ml,口服，每日23次。（3）元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。治法：益气回阳固脱。推荐方药及参考剂量：急予参附汤加减频频服用，方药为人参另煎兑服15g,附子9g先煎半小时等。2、中经络（1）风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。治法：清热平肝，潜阳息风。推荐方药及参考剂量：天麻钩藤饮加减。天麻9g,钩藤后下15g,生石决明先煎30g,川牛膝9g,黄苓9g,山桅9g,夏枯草9g等。推荐中成药：天麻钩藤颗粒，每次10g,开水冲服，每日3次。（2）风痰阻

13、络证（痰瘀阻络证）：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。治法：熄风化痰通络（化痰通络）。推荐方药及参考剂量：化痰通络方加减。法半夏9g,生白术9g,天麻12g,紫丹参15g,香附9g,酒大黄6g,胆南星6g等。半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半夏9g,天麻10g,茯苓12g,橘红10g,丹参20g,当归12g,桃仁12g,红花9g,川萼9g等。推荐中成药：中风回春丸，每次L2L8g,口服，每日3次。华佗再造丸，每次48g,口服，每日23次；重症每次816g通脉胶囊，每次4粒，每日2次3次，口服，或遵医嘱。欣麦通胶囊，每次2粒4粒，每日3次，口服。(3)痰热腑实证：腹胀便干便秘

14、，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。治法：化痰通腑。推荐方药及参考剂量：星篓承气汤加减。生大黄后下9g,芒硝冲服9g,胆南星6g,瓜篓30g等。大承气汤加减。大黄后下9g,芒硝冲服9g,枳实9g,厚朴9g等。推荐中成药：安脑丸，每次12丸，口服，每日2次。牛黄清心丸，每次1丸，口服，每日1次。(4)阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。治法：滋阴熄风。推荐方药及参考剂量：育阴通络汤加减。生地黄15g,山萸肉9g,钩藤后下15g,天麻9g,丹参15g,白芍15g等。镇肝熄风汤加减。生龙骨先煎30g,生牡蛎先煎30g,代赭石先煎

15、30g,龟板先煎30g,白芍12g,玄参15g,天冬9g,川牛膝15g,川楝子9g,茵陈9g,麦芽9g,川萼9g等。推荐中成药：大补阴丸，每次6g,口服，每日23次。知柏地黄丸：口服，水蜜丸每次6g,小蜜丸每次9g,大蜜丸每次1丸，每日2次。(5)气虚血瘀证：面色胱白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便澹，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。治法：益气活血。推荐方药及参考剂量：补阳还五汤加减。生黄苗30g,全当归10g,桃仁9g,红花9g,赤芍15g,川萼6g,地龙9g等。推荐中成药：消栓通络片，每次25g,温开水冲服，每日3次。脑安胶囊：每次2粒，口服，每日2次。脑心通胶囊：每次2粒4粒，每日3次，口服，或遵医嘱。通心络胶囊：每次2粒4粒，每日3次，口服。3.常见并发症的治疗患者治疗期间出现并发症如呃逆、呕血、手胀等，可选用以下方药进行治疗。（1）呃逆气阴两虚，胃气上逆：