第10章椎管内麻醉名师编辑PPT课件.ppt

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1、 椎管内麻醉椎管内麻醉F定义：定义：将局麻药注入椎管内将局麻药注入椎管内某一腔隙某一腔隙，使部分，使部分脊神经脊神经传导传导发生可逆性阻滞的麻醉方法发生可逆性阻滞的麻醉方法,脊髓和脑保持固有生理功能脊髓和脑保持固有生理功能F分类：分类：蛛网膜下隙阻滞（腰麻或脊麻）蛛网膜下隙阻滞（腰麻或脊麻）硬脊膜外隙阻滞（含骶管阻滞）硬脊膜外隙阻滞（含骶管阻滞）腰麻硬膜外隙联合阻滞腰麻硬膜外隙联合阻滞F特点：特点：镇痛良好镇痛良好 不同程度肌松不同程度肌松 病人意识清醒病人意识清醒 有一定程度的生理干扰有一定程度的生理干扰概概 述述第一节第一节 椎管内麻醉解剖与麻醉生理椎管内麻醉解剖与麻醉生理（一）椎管的解剖

2、（一）椎管的解剖1 脊柱和椎管脊柱和椎管 枕骨大孔枕骨大孔 骶裂孔骶裂孔 随发育出现四个生理弯曲随发育出现四个生理弯曲:C8 T12 L5 S5 最高：最高：C3、L3 最低：最低：T5、S韧带：韧带：主要是连接椎弓的韧带主要是连接椎弓的韧带棘上、棘间和黄韧带棘上、棘间和黄韧带 穿刺径路穿刺径路 皮肤、皮下组织、棘皮肤、皮下组织、棘 上、棘间和黄韧带、上、棘间和黄韧带、硬膜外隙、硬膜外隙、硬脊膜、硬脊膜、蛛网膜、蛛网膜、蛛网膜下隙蛛网膜下隙脊髓、脊膜与腔隙脊髓、脊膜与腔隙脊髓终止部位：脊髓终止部位：L1下缘、下缘、L2上缘上缘 故成人腰麻选故成人腰麻选L2以下，小儿以下，小儿L3以下以下4 骶

3、管骶管 硬膜外腔的延续硬膜外腔的延续5 脊神经脊神经 31对对 前根：腹根前根：腹根 运动、交感传出纤维运动、交感传出纤维 后根：背根后根：背根 感觉、交感传入纤维感觉、交感传入纤维 粗细不一：运动粗细不一：运动感觉感觉交感、副交感交感、副交感f（二）椎管内麻醉生理（二）椎管内麻醉生理1 脑脊液脑脊液 120-150ml 脊蛛网膜下隙脊蛛网膜下隙25-30ml，pH7.35，比，比 重重1.003-1.009，压力，压力70-170mmH2O 生理作用：稀释和扩散局麻药生理作用：稀释和扩散局麻药2 药物作用部位药物作用部位 脊神经根为主要作用部位，次要部位是脊神经根为主要作用部位，次要部位是

4、脊髓表面和椎旁脊神经脊髓表面和椎旁脊神经3 阻滞作用和麻醉平面阻滞作用和麻醉平面 交感交感冷觉冷觉温觉温觉慢痛慢痛锐痛锐痛触觉触觉运动运动压力觉压力觉本体感觉消失。本体感觉消失。阻滞平面差别：阻滞平面差别：交感高于感觉交感高于感觉24节段，运动低于感觉节段，运动低于感觉14节段节段 麻醉平面麻醉平面:痛觉消失平面痛觉消失平面 上平面、下平面上平面、下平面 脊神经体表分布：脊神经体表分布：T2 胸骨柄胸骨柄 T4 乳头乳头 T6 剑突剑突 T10 脐脐 T12 耻骨上耻骨上 L1-3 髂前上棘髂前上棘 L4-5 下肢下肢 S1-5 会阴会阴4 椎管内麻醉对机体的影响椎管内麻醉对机体的影响A 循环

5、系统：循环系统：广泛交感阻滞扩血管广泛交感阻滞扩血管1 1）血压：）血压：平面愈高，低血压发生率愈高、愈严重平面愈高，低血压发生率愈高、愈严重,动静脉扩动静脉扩张，张，微循环阻力降低，微循环阻力降低，COCO下降而低血压。下降而低血压。2）心率：中低位）心率：中低位静脉心脏及颈动脉窦、主动脉弓压力反射心静脉心脏及颈动脉窦、主动脉弓压力反射心率增快率增快;高位高位心加速神经阻滞心加速神经阻滞+中低位，出现心率减慢。中低位，出现心率减慢。3）心功能：）心功能：动脉扩张使左室后负荷降低，心作功减少。动脉扩张使左室后负荷降低，心作功减少。4）冠脉血流：）冠脉血流：DBP-LVEDP，冠脉血流减少程度低

6、于，冠脉血流减少程度低于MAP，同时心耗氧量减少更多，不致发生心肌缺血。同时心耗氧量减少更多，不致发生心肌缺血。B、呼吸系统：、呼吸系统：取决于上平面取决于上平面 1）通气：）通气：T4 肋间肌麻痹，肋间肌麻痹，C3膈神经麻痹膈神经麻痹 2）气管平滑肌：）气管平滑肌：T4-5，交感阻滞可能诱发支气管痉挛，交感阻滞可能诱发支气管痉挛 3）肺循环：）肺循环：CO下降，交感阻滞降低肺动脉压下降，交感阻滞降低肺动脉压 4）V/Q比值：肺血减少，同时肺无效腔增大，对比值：肺血减少，同时肺无效腔增大，对V.Q比值影比值影响不大或轻度下降，响不大或轻度下降，PaO2可不变或降低，可不变或降低，PaCO2轻度

7、增高轻度增高C、胃肠道：、胃肠道：胃蠕动增强，幽门和奥迪括约肌松弛胆汁反流胃蠕动增强，幽门和奥迪括约肌松弛胆汁反流D、生殖、泌尿：、生殖、泌尿：MAP80mmHg,影响肾灌注和功能影响肾灌注和功能 S2-4副交感神经阻滞而膀胱平滑肌松弛，发生尿潴留。副交感神经阻滞而膀胱平滑肌松弛，发生尿潴留。第二节第二节 椎管内阻滞适应症、禁忌症椎管内阻滞适应症、禁忌症A 适应症：适应症：广泛广泛1）下腹部、盆腔手术）下腹部、盆腔手术 2）肛门、会阴手术）肛门、会阴手术 3）下肢手术）下肢手术B 禁忌症禁忌症1）中枢神经系统疾病）中枢神经系统疾病2）穿刺部位炎症、全身严重性感染）穿刺部位炎症、全身严重性感染3

8、）高血压合并冠心病，循环储备功能差者）高血压合并冠心病，循环储备功能差者4）低血容量休克）低血容量休克5）慢性贫血行中位以上脊麻）慢性贫血行中位以上脊麻6）有凝血功能障碍或接受抗凝治疗者）有凝血功能障碍或接受抗凝治疗者7）脊柱外伤、脊柱畸形或病变）脊柱外伤、脊柱畸形或病变8）精神病、不能合作的小儿）精神病、不能合作的小儿第三节第三节 蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞（subarachnoid block）一、概述一、概述 A、药液与脑脊液比重差别、药液与脑脊液比重差别 等比重：配置繁、持续时间短，少用等比重：配置繁、持续时间短，少用 重比重重比重：加葡萄糖，作用可靠、时间长，麻：加葡萄糖，作用可靠

9、、时间长，麻 醉平面易调整，醉平面易调整，最常用最常用 轻比重：注射用水稀释，已少用轻比重：注射用水稀释，已少用B、感觉阻滞平面、感觉阻滞平面 高位：最高平面高位：最高平面T10 中位：最高平面在中位：最高平面在T4-T10之间之间C、作用部位、作用部位 鞍麻：作用仅局限在会阴和臀部鞍麻：作用仅局限在会阴和臀部 单侧腰麻：作用局限在身体或下肢一侧单侧腰麻：作用局限在身体或下肢一侧二、临床应用二、临床应用A 麻醉方法麻醉方法F麻醉前准备麻醉前准备F麻醉操作：麻醉操作：体位、穿刺部位及消毒范围、操作体位、穿刺部位及消毒范围、操作方法方法F麻醉平面的检查与调节麻醉平面的检查与调节 1）药物剂量和药物

10、剂量和容量容量 2）穿刺间隙）穿刺间隙 3）病人体位和药物比重）病人体位和药物比重 4）注药速度）注药速度 5）穿刺针斜口方向）穿刺针斜口方向B 常用局麻药常用局麻药1、丁卡因丁卡因：1-1-1重比重液，重比重液，1%丁卡因丁卡因+10%葡萄糖葡萄糖+3%麻黄碱各麻黄碱各1ml。10-15mg为常用剂量，极量为常用剂量，极量20mg，浓度，浓度0.35%。5-10min起效，持续起效，持续2-3h。2、布比卡因布比卡因：8-12mg，20mg；0.5-0.75%浓度，加浓度，加葡萄糖成重比重液；葡萄糖成重比重液；10-15min起效，持续起效，持续3-6h。3、利多卡因：平面易扩散，临床不好控

11、制，基本不、利多卡因：平面易扩散，临床不好控制，基本不用于腰麻。用于腰麻。C 并发症并发症1 术中并发症术中并发症F血压下降：与麻醉平面、血容量有关血压下降：与麻醉平面、血容量有关 快速输液，升压药快速输液，升压药F呼吸抑制：呼吸抑制：麻醉平面高、血压低麻醉平面高、血压低 吸氧，辅助或控制呼吸吸氧，辅助或控制呼吸F恶心呕吐：平面高、胃肠蠕动亢进恶心呕吐：平面高、胃肠蠕动亢进 血压低、牵拉、用哌替啶血压低、牵拉、用哌替啶 升压、阿托品、暂缓手术、止吐升压、阿托品、暂缓手术、止吐2 术后并发症术后并发症F头痛：头痛：发生率发生率5-18%。a 发生时间：术后发生时间：术后6-12h出现，以术后出现

12、，以术后1-3天最重，可持续天最重，可持续1-2周，多在周，多在4天后消失。天后消失。b 表现：无明显定位的头痛表现：无明显定位的头痛c 原因：原因：低压性、脑脊液外漏学说低压性、脑脊液外漏学说d 治疗：对因和对症治疗：对因和对症1）制动）制动:平卧平卧6-24h 2）加速脑脊液生成：加速脑脊液生成：输液输液2000-4000ml,烟酰胺烟酰胺100mg3）适度镇静镇痛）适度镇静镇痛4）“补丁补丁”疗法：疗法：充填法充填法,自体血、低右或人工胶体自体血、低右或人工胶体10-20mlF尿潴留：骶神经恢复晚，刺激膀胱、术后疼痛、不习惯尿潴留：骶神经恢复晚，刺激膀胱、术后疼痛、不习惯F其它：神经损伤

13、，最严重其它：神经损伤，最严重1）脑神经受累：主要是第）脑神经受累：主要是第6、7对。低压使脑组织下垂，脑对。低压使脑组织下垂，脑神经受拉而引起缺血。神经受拉而引起缺血。2）假性脑膜炎：无菌性、化学性炎症。）假性脑膜炎：无菌性、化学性炎症。3）粘连性蛛网膜炎：后发性，可能与腰麻时将异物带入蛛）粘连性蛛网膜炎：后发性，可能与腰麻时将异物带入蛛网膜下腔所致。网膜下腔所致。4）马尾综合症：骶尾神经受累，损伤或粘连。）马尾综合症：骶尾神经受累，损伤或粘连。5）脊髓炎：局麻药对含髓磷脂组织的影响。）脊髓炎：局麻药对含髓磷脂组织的影响。第四节 硬脊膜外隙阻滞（epidural anesthesia）一、概

14、述一、概述定义：定义：将局麻药注入硬脊膜外隙，阻滞脊神经根将局麻药注入硬脊膜外隙，阻滞脊神经根部而使其支配区域产生暂时性麻痹的方法。部而使其支配区域产生暂时性麻痹的方法。分类：分类：1、按用药：单次和连续法、按用药：单次和连续法2、按阻滞部位：高位、按阻滞部位：高位C5-T6 中位中位T6-T12 低位低位L1-5 骶管阻滞骶管阻滞 二、临床应用二、临床应用A 麻醉方法麻醉方法F麻醉前准备麻醉前准备F麻醉操作：麻醉操作：阻力消失；负压现象产生；连续置管阻力消失；负压现象产生；连续置管F麻醉平面的调节麻醉平面的调节 1）局麻药的容量和浓度局麻药的容量和浓度 2）局麻药注射的速度：影响不及腰麻）局

15、麻药注射的速度：影响不及腰麻 3）病人体位和身高）病人体位和身高 4）年龄：基质成分改变，粘多糖减少，小儿与老人）年龄：基质成分改变，粘多糖减少，小儿与老人 5）妊娠：静脉丛怒张间隙减少，激素变化）妊娠：静脉丛怒张间隙减少，激素变化 6）导管位置和方向：头）导管位置和方向：头/尾向，偏向一侧尾向，偏向一侧B、常用局麻药、常用局麻药 Lid Tet Bup浓度浓度 1.52 0.250.33 0.50.75起效时间起效时间min 58 1020 410维持时间维持时间h 11.5 1.52 3.55极量极量mg 400 60 150 F试验剂量试验剂量:35mlF追加剂量：追加剂量：分次或单次分

16、次或单次F首次剂量：试验剂量首次剂量：试验剂量+追加剂量追加剂量F维持量：维持量：首剂首剂1/21/3C、应用局麻药注意事项、应用局麻药注意事项1 加用肾上腺素：目的是延缓局麻药吸收，延加用肾上腺素：目的是延缓局麻药吸收，延长作用时间。长作用时间。2 局麻药浓度选择：浓度决定阻滞深度和作用局麻药浓度选择：浓度决定阻滞深度和作用持续时间。正常成人颈胸部利多为持续时间。正常成人颈胸部利多为11.3%，胸以下为胸以下为1.52%。3 局麻药混合使用：缩短潜伏期、延长持续时局麻药混合使用：缩短潜伏期、延长持续时间、减少单一药物用量和局麻药中毒机会。间、减少单一药物用量和局麻药中毒机会。D、硬膜外阻滞失败、硬膜外阻滞失败1 阻滞平面达不到手术要求阻滞平面达不到手术要求1）穿刺点不对（中点原则）穿刺点不对（中点原则）2）多次硬膜外穿刺置管使腔隙粘连，扩散受阻）多次硬膜外穿刺置管使腔隙粘连，扩散受阻2 阻滞不完全阻滞不完全1）局麻药浓度和容量不足）局麻药浓度和容量不足2）导管进入椎间孔或在腔隙中弯曲）导管进入椎间孔或在腔隙中弯曲3 完全无效完全无效1）导管脱出或误入血管）导管脱出或误入血管2）导管扭