《2022子宫内膜癌腹水细胞学阳性的处理策略(全文).docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《2022子宫内膜癌腹水细胞学阳性的处理策略(全文).docx(9页珍藏版)》请在优知文库上搜索。
1、2022子宫内膜癌腹水细胞学阳性的处理策略(全文)子宫内膜癌(endometrialcancer,EC)是发达国家最常见的妇科癌症,也是全球女性第六大常见癌症。据统计2020年全球新增40多万例病例,死亡人数近10万人。鉴于人口老龄化,生育率下降,肥胖率增加,EC是过去十年里少数发病率不断增加的恶性肿瘤之一。然而,由于典型的阴道不规则出血的症状,大多数病例在早期得以诊断;当疾病局限于子宫时,5年生存率超过90%oEC的主要危险因素包括遗传相关性(LynCh综合征、Cowden综合征等),持续的雌激素刺激和代谢综合征等。子宫内膜癌的治疗主要是手术为主,放化疗为辅的综合性治疗。靶向治疗和免疫治疗现
2、也被广泛应用于子宫内膜癌。子宫内膜癌的预后与发病年龄、疾病分期、肿瘤分化程度、病理类型等有关。子宫内膜癌从临床分期向手术分期的转变开始于1988年,当时数据显示临床分期不足以确定疾病的严重程度,从那时起,所有可手术的子宫内膜癌均推荐手术分期,在手术开始时便留取腹腔冲洗液,之后切除子宫、输卵管、卵巢和淋巴结进行评估。根据1988年的FIGO分期,腹水细胞学检查呈阳性(malignantperitonealcytology,MPC)的子宫内膜癌被分类为HIA期。然而,2009年国际妇产科联合会(FlGO)删除了腹水细胞学状态作为子宫内膜癌的分期标准。这是因为一些数据显示,在纠正其他危险因素后,MP
3、C对预后的意义不确定,但提示MPC是影响子宫内膜癌预后的高危因素之一,明确指出阳性细胞学必须单独报告,但不影响分期。欧洲医学、妇科和放射肿瘤学学会(ESMo/ESG。/ESTR0)、日本妇科肿瘤学会(JSGO)x国家综合癌症网络(NCCN)和美国癌症联合委员会(AJCc)都继续支持收集腹水细胞学样本并将其纳入病理报告。2021年ESGO/ESTR0/ESP指南中明确指出,MPC与生存率降低相关。MPC相关危险因素PART2多项荟萃分析表明,对于FIGOI期EC患者,腹水细胞学阳性组的子宫肌层浸润12的发生率往往更高,5年无进展生存期比腹水细胞学阴性组更差(下图显示)。另有一项研究对SEER数据
4、库的回顾性分析显示,肿瘤分期越高,细胞学阳性率和可疑阳性率越高:I期5%,期10%,m期27%,IV期67%o在低风险肿瘤(IA期低级别子宫内膜样组织学)中,MPC的发生率被报道为3.5%o相比之下,I期子宫浆液性或透明细胞瘤的发生率接近10%(均为10.3%)o在子宫内膜样癌中,更深的肌层浸润(1/2)及肿瘤直径2cm均与MPC的高发生率相关。MPC的存在提示子宫外疾病的自发性或医源性传播(如宫腔镜手术)。一种假说认为肿瘤细胞是通过输卵管扩散到腹腔的,GOG210研究结果显示输卵管结扎与晚期疾病风险降低相关,该研究结果支持了上述假说。近些年,宫腔镜检查术在EC中的应用价值尚存在一定争议,目前
5、普遍认为,在适当的控制膨宫压力的前提下,宫腔镜在子宫内膜癌中的应用是利大于弊的。现有的大量研究表明,MPC与非子宫内膜样癌的组织病理类型、肿瘤大小.浸润深度、淋巴结转移等预后不良因素密切相关。Table3.SurvivalratesaccordingtoPPCinpatientswithEECStudio加)NumberofPatICnrKR95%EffectPvalucPPCNPCSitrgKaIfMr1or25)*carOSSuyrxjI$3KeI287802(VS072.88(1.24.61194)-SUg IV (n50)-StageH_PC n9tiv (n*M)一 Stage UI
6、LPC po*IUv (n72)-StageIII (na206)腹膜细胞学检查对治疗决策的影响PART4早期子宫内膜癌治疗原则以手术为主,放化疗、内分泌治疗为辅。根据术后常规病理的危险因素,作为进一步辅助治疗的依据。腹水细胞学检查在2009年FIGO分期中被剔除,但仍推荐术中进行腹水细胞学检查以进行术后风险分层,理由是PC阳性与预后密切相关。关于早期低级别子宫内膜癌PC阳性患者是否需要术后辅助治疗,目前存有争议,也是当下研究的热点。目前,ESMO、NCCN和FIGO指南并没有为PC呈阳性或疑似阳性的患者提供治疗指导。然而,现有一些研究显示,对于PC阳性的III期子宫内膜癌患者,化疗联合放疗可
7、以提高生存率,而对于PC阴性的患者则不能。积极的治疗似乎对PC阳性的患者更有益,但目前还缺乏关于其有效性和安全性的大规模的前瞻性临床研究。一项研究纳入了2010年至2016年的7467名-I期子宫内膜癌患者,并获得了可用的腹水细胞学结果。研究结果证实辅助治疗类型因组织学和腹膜细胞学结果而异。在非子宫内膜样组织学中,无论腹水细胞学结果如何,化疗联合全盆腔放疗可改善总生存率。而在子宫内膜样癌中,化疗联合盆腔放疗与恶性腹水细胞学总生存率提高相关。另有一项最新的研究,回顾性分析了国家癌症数据库(NCDB)2010-2017年的2730例I期12级子宫内膜癌MPC患者,根据患者术后是否接受辅助治疗分为C
8、T(化疗)组、HT(激素治疗)组以及非治疗组,主要结局指标包括与辅助治疗相关的变化趋势、特征和总生存期(OS)结局。结果显示在早期、低级别子宫内膜癌合并MPC时,HT的使用率增加,而CT作为辅助治疗的使用率减少。HT组患者的4年OS率为93.5%,CT组为89.8%,无治疗组患者为92.8%o该研究表明,早期低级别子宫内膜癌MPC阳性患者并未从HT和CT中获益。021224Postoptreatment364860728496108Followptim. in months0.00ChemomerapyJWHT 8None T4ChemomerapyHT None24C1931)2XM704M
9、2?141M1042T147鉴于现有的研究结果,尤其是近些年新的研究结果的问世,提示我们既不能忽视PC阳性导致治疗的不足,又不能过度干预及过度医疗。临床的处理策略应尽可能的做到个体化,推荐的分层处理策略如下图所示。HMoIocyRKkMPC子S内手术分IeStApeI.fiMPCNgMPCorNegV风险分层的因素包括患者年龄.肿瘤分级、子宫肌层浸润的百分比和LVSIoVCT:化疗;HT:激素治疗;RT:放射治疗(包括VBT或全盆腔放疗);VBT:阴道近距离放射治疗;MPC:腹水细胞学阳性;Neg:腹水细胞学阴性。总结近年来,对于腹水细胞学阳性,子宫内膜癌的国内外指南均没有提供明确的治疗建议,腹水细胞学的应用有减少的趋势,但结合现有研究结果,我们认为腹水细胞学收集是必要的。宫腔镜在子宫内膜癌的诊断和治疗中具有不可替代的优势,但它具有一定的导致腹水细胞学阳性和肿瘤扩散的可能性,可导致不良预后,应谨慎选择。PC阳性与子宫内膜癌的许多不良预后因素有关,特别是在II型子宫内膜癌中。目前,对于阳性和疑似PC阳性患者的最佳治疗策略尚不确定,需要大样本研究或前瞻性多中心对照研究来证实。然而,现有的研究结果显示,对PC阳性的患者采取更积极的治疗可能改善患者预后。