辽宁省医疗机构新冠病毒感染风险排查02年月日202年月日.docx

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1、辽宁省医疗机构新冠病毒感染风险排查表（202 年 月 日）（202 年 月日）姓名:电话/身份证号码:体温:为了更好排查新冠肺炎可疑情况，保护您及家人的健康，具有以下流行病史、风险人群及新冠肺炎相关症状中的任何一条，请到设置问诊内容M家属一、流行病史L21天内有中、高风险地区旅居史国内中、高风险地区名单：（医疗机构根据疫情随时更新）口是否口是否2.28天内本人有境外旅居史口是否口是口否3.21天内,接触过来自中、高风险地区的有发热或呼吸道症状的患者口是口者口是口否4.21天内的接触过新冠病毒感染者或其密切接触者口是口否口是口否5.聚集性发病息者（14天内在小范事如加工办公、学柢障等场所，出现2

2、例及以上发断网喇臃状的患者）口是口香口是口否二、风隧人群1.流行病史中所述任一情况人员的共同居住者口是口否口是口否2.本人或共同居住者从，可能接触新公病毒或新男病毒感染者相关工作的较高风险人群,主要包括：械口冷链T诲航百类等M值管和从业人员等口是否口是口否W甲医学观察场所从业人员等口是否口是否新冠肺炎医疗救治定点医院、医疗机构发热门诊和急诊等相关各类人员等口是口否口是口否边境、港口、码头、口岸、进口货物直接接触人员，民航等国际交通运输工具从业人员、船帕引航员等登临外籍船帕相关从业人员，移民、海关以及交通运输等相关工作人员等口是否口是口否3.纳入社区管理处于健康监测期的来百甲高风险地区天员JOiE学观察人员口是否口是否三、新冠肺炎相关症状目前有，成者14天内有：发热d是口否、.干咳口是口否、乏力口是口否、鼻塞口是口否、流涕口是口否、咽痛口是口否肌痛是口否、结膜炎是口否、腹泻是口否、嗅（味）觉减退（丧失）是口否发热门诊的医疗机构就诊，进行核酸检测排查.请确认上述情况属实,根据传染病防治法及疫情防控要求，不如实提供信息将承担相应法律责任.签名：预检分诊: