病历书写基本规范与医疗质量名师编辑PPT课件.ppt

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1、病历书写基本规范与医疗质量 什么是病历/病案？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历/病案的定义在卫生部文件中做了明确的定义，我们还可以把它简单的理解为：医务人员通过病历的记录、书写、描述了依法执业的过程，符合法律、法规、行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求，内容全面、准确、完整、信息表达流畅，有可利用性，装订整理、质检、疾病分类、归档待用。为什么书写病历l病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。l书写病历即是医疗工

2、作的表达，又是依法执业的证据，医师书写的病历，经过病案专业人员的整理，形成病案，以便再利用。l医师利用的目的包括：病人再诊疗的参考，书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据，外界应用的也相当广泛，因此书写病历是客观的需要。l病人再诊疗的参考，临床经验的积累。l书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。l教科书的编写。病历/病案功能延伸l病历质量服务水准医院等级、考核l管理观念病历新内容手术安全核查记录l法律、保险告知书病历内容增减l手写病历打印病历电子病历卫生部 制定有关的法规、管理制度、条例、办法，从依法管理的高度提出了医疗机构必须提高医疗质量，保证患者医疗安全。如:（1）手术准入制度

3、（2）病历书写基本规范 电子病历基本规范 （3）输血管理制度 （4）医院处方点评管理规范（试行）法律、法规l侵权责任法法律层面病历/病案重要性l病历书写基本规范规范医疗行为l投诉管理办法对病历/病案新要求监督医疗质量、医疗安全2010年3月1日起施行2002年颁布的病历书写基本规范（试行）废止注意书写要求l时间记录改为24小时制l门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水l“住院志”改称为“入院记录”l“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”l病程记录由五天改为三天时限要求必须执行 增加内容和要求l急诊留观记录有明确要求（15）l病危（重）通知书（16，27）l有创诊疗操作记录（22-9）l手术安全核查

4、记录（22-16）l疑难病历讨论记录、术前讨论记录、死亡讨论记录中增加“主持人小结”的内容（22-4，12，22）l手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23）第一章 基本要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。此处应使用规范的名词“病案”临床中主要是指“病理切片”，此处应予明确！“病理切片”被复制在技术上有一定难度，每层切得标本有可能不同，对诊断有重大影响。第一章 基本要求第一章 基本要求 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。本条是宏观标准，行业协会应出具体规范。第一章 基本要求 病历书写应当使用

5、蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。l实践中多次发生病历打印色变变浅，肉眼看得出来，复印时不显影。第一章 基本要求 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第一章 基本要求 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。l第七条 不易操作，单个字词可以

6、，但影响版面整洁尤其是手工的。l 计算机修改后后台留痕迹，手工修改时修改者是否知道修改方式？怎么做更易操作。第一章 基本要求 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。l第八条 这一条实际提出在实习阶段，实习医师学习书写病历的技能要高，更有效，医院教育处和带教医师更应多做指导和管理。写出合格病历，减少可能出现的缺陷！但目前全国的现状令人担忧。l是否签名后就成正式医疗文件。第一章 基本要求病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用

7、24小时制记录。l第九条 改变住院的AM/PM方式，有利于网络化管理。第一章 基本要求 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。l因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。l第十条 法律依据是否充分？是否易引起事后的纠纷

8、？l此时可以使用“委托书”更适宜第二章 门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。l门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化

9、和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。2011年1月1日北京市医保对留观病人报销比例等同住院病人，留观病历如何写？第三章 住院病历书写内容及要求住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第三章 住院病历入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次

10、或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。本条描述不完整，应予以详细说明！住院病历由第一年住院医师书写，内容多于入院记录，包括系统回顾，病历摘要，入院记录是2年or以上医师书写，内容格式较住院病历简单。如患者两次及以上住院，应明确写出第几次住院，这是有用的。入院记录的要求及内容（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。第十八条 此条规定特别适用于手工书

11、写、无网络支持的医院，网络发达的医院建议可简写，减少重复，节约资源。入院记录的要求及内容（现病史的书写（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况、应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4

12、.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。从学术角度讲，此项内容存有缺陷，应在既往史中记录。既往史（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。疾病史与现病史中如何区别？（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。l1.个人史：记录出生地及长期

13、居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。l2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。l3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（无子女情况）l完成上述病史后，应让患者或家属确认，无误后签字，可避免纠纷，我院应用多年效果明显。体格检查 （六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部

14、（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。有些还需记载身高体重。入院记录的要求及内容（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。l是否使用“主管医师”更适当。l此条需引入ICD知识，掌握主要诊断选择原则，临床医师都应参照。（十）书写入院记录的医师签名。第三章

15、住院病历书写内容及要求再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。l第十九条 本条概念不准确，混淆了既往史和现病史的作用。第三章 住院病历书写内容及要求患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。l第二十条 应尽量避免发生此种案例，出现多，说明医院存

16、在问题，可能有：技术水平？住院环境？设备先进性？对医院医师的信任度 第三章 住院病历书写内容及要求患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容l（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。l第二十二条 原则上讲，入院记录/住院病历，首程应由主管医师一人完成。培训的目的不同，首程应是在入院记录基础上完成，因此对“8h”完成已有学者提出质疑，在时间上逻辑不合理，应予讨论。首程不应写成“病历摘要”。不应出现过多重复内容，推荐我院已采用近十年的格式内容