病理临床全.ppt

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1、病理与临床 病理学：疾病的病因（病理学：疾病的病因（etiologyetiology）发病机制（发病机制（pathogenesispathogenesis）病理改变（病理改变（pathological changes)pathological changes)（代谢、机能和形态结构、临床表现和转归）（代谢、机能和形态结构、临床表现和转归）目的：认识和掌握疾病的本质和发生发展的规律，目的：认识和掌握疾病的本质和发生发展的规律，为防治疾病提供必要的理论基础和实践依据为防治疾病提供必要的理论基础和实践依据。病理学并不是病变组织形态学的同义词，这是一个过时的概念。病理学包括了从病变分子水平到机体出现疾

2、病中的功能和结构变化的知识和理解。形态与机能形态与机能局部与整体局部与整体病变与临床病变与临床机体与环境机体与环境理论与实践理论与实践Sir willian:As is our pathology,so is our medicine病理为医学之本。病理为医学之本。医生的医生（pathologists are pathologists are“doctorsdoctorsdoctorsdoctors”）病理为临床提供确诊依据。病理为临床提供确诊依据。病理医生为临床医生答疑解惑，搞清疾病病理医生为临床医生答疑解惑，搞清疾病 的来龙去脉。的来龙去脉。病理医生是临床医生的帮手和朋友。病理医生是临床医

3、生的帮手和朋友。疑难病例讨论会上通常不可缺少病理医生。疑难病例讨论会上通常不可缺少病理医生。病理诊断：病理诊断：病理学家病理学家看片匠，不是看图识字。看片匠，不是看图识字。不仅能看片诊断，还要能讲出充分不仅能看片诊断，还要能讲出充分 的诊断依据来。的诊断依据来。病理分析：病理分析：说清疾病的病因、发病机制与转归。说清疾病的病因、发病机制与转归。临床病理讨论会。临床病理讨论会。病理研究：病理研究：针对病理问题开展科学实验研究。针对病理问题开展科学实验研究。如何成为病理学家如何成为病理学家病理理论：病理理论：从大学病理到临床病理理论能举一反三。从大学病理到临床病理理论能举一反三。实践经验：实践经验

4、：工作时间长工作时间长经验多。努力程度和学习能经验多。努力程度和学习能 力差异很关键。力差异很关键。临床知识：临床知识：必须系统学习过临床医学必须系统学习过临床医学。博学多才：博学多才：组织胚胎学、解剖学、免疫学、肿瘤学、组织胚胎学、解剖学、免疫学、肿瘤学、细胞与分子生物学等。细胞与分子生物学等。外语水平：外语水平：打开交流窗口，接触新知识。打开交流窗口，接触新知识。做病理医生难；优秀的病理医生必须活到做病理医生难；优秀的病理医生必须活到老学到老。病理医生由过去的老学到老。病理医生由过去的”幕后英雄幕后英雄”越越来越置身于人们的视野之中。来越置身于人们的视野之中。第一节第一节 病理诊断病理诊断

5、一、病理诊断的意义一、病理诊断的意义 1、正确的病理诊断提供临床治疗的依据、正确的病理诊断提供临床治疗的依据 2、正确的病理诊断提供患者预后的信息、正确的病理诊断提供患者预后的信息 一张切片定生死一张切片定生死 病理诊断的意外收获：病理诊断的意外收获：病理诊断是金标准 “最后的诊断最后的诊断”。“最后一句话由病理学家来最后一句话由病理学家来说说”。病理诊断通常有确诊意义。病理诊断通常有确诊意义。病理诊断是临床科室与病理科之间一种特殊病理诊断是临床科室与病理科之间一种特殊 形式的会诊。形式的会诊。当病理确诊结果与影像学等其它诊断不一致时，当病理确诊结果与影像学等其它诊断不一致时，以病理为准。以病

6、理为准。临床病理诊断的首要任务良恶性肿瘤鉴别肿瘤病人及其医生最关心的是良恶性病理是确诊肿瘤良恶性的金标准不做病理后患无穷不可缺少的一张纸：不可缺少的一张纸：病理报告，责任的转移。病理报告，责任的转移。原则上切了就送病理，送了就做。原则上切了就送病理，送了就做。举证倒置强调了病理检查的重要性，举证倒置强调了病理检查的重要性，呈堂证供。呈堂证供。二、病理申请单的内容与意义二、病理申请单的内容与意义 1、年龄、年龄2、性别、性别3、部位、部位（1）相同的肿瘤在不同的部位有不同的诊断标准）相同的肿瘤在不同的部位有不同的诊断标准（2）发生肿瘤部位的深浅与肿瘤诊断有关）发生肿瘤部位的深浅与肿瘤诊断有关（3

7、）同类肿瘤在不同部位其生物学行为和预后不同）同类肿瘤在不同部位其生物学行为和预后不同4、病史与临床症状、病史与临床症状 病理与临床紧密结合才能将病理诊断的作用发挥至极限。Ackerman（1997）指出“对病变淋巴结的组织学诊断相当困难，在淋巴结上作出错误诊断要比任何器官都高，最常见的是将淋巴结良性病变误诊为恶性淋巴瘤。”有些病变的诊断标准是“双标准”，即临床标准与病理标准，如在骨肿瘤、脑肿瘤的诊断中特别强调了临床、病理、X线密切结合。如何得出病理诊断患者标本的病理学检查；患者标本的病理学检查；病理医师的病理学理论知识、有关技术病理医师的病理学理论知识、有关技术 和个人专业实践经验；和个人专业

8、实践经验；结合有关临床资料和其他临床检查；结合有关临床资料和其他临床检查；经分析和综合，得出有依据的主观判断。经分析和综合，得出有依据的主观判断。三、病理诊断报告三、病理诊断报告病理科是医院学术水平和科研能力的一个窗口。看病理科是医院学术水平和科研能力的一个窗口。看病理科怎么样，首先要看它的病理报告是否准确、病理科怎么样，首先要看它的病理报告是否准确、及时、完整。病理报告是病理科质量主要体现及时、完整。病理报告是病理科质量主要体现1 1、病理诊断包括内容（、病理诊断包括内容（三部分）肉眼检查所见肉眼检查所见 显微镜检查所见显微镜检查所见 病理诊断病理诊断 2 2、病理诊断报告组成、病理诊断报告

9、组成（1 1）主要部分）主要部分（2 2）辅助部分）辅助部分（3 3）附注、补充说明或讨论）附注、补充说明或讨论（4 4）建议）建议 应该了解并不是所有的病理报告都是应该了解并不是所有的病理报告都是金标准。病理诊断具有不同程度的相对性。金标准。病理诊断具有不同程度的相对性。病理医师应实事求是，为了做到不过病理医师应实事求是，为了做到不过诊也不漏诊，病理医生一般采取不同等级诊也不漏诊，病理医生一般采取不同等级的病理报告形式。的病理报告形式。3、病理报告与书写形式、病理报告与书写形式四类病理诊断四类病理诊断（1）完全肯定的病理报告）完全肯定的病理报告 （2）不完全肯定的病理报告）不完全肯定的病理报

10、告 意见诊断：意见诊断：(右颈部)淋巴结见少量的异 型淋巴细胞浸润，可能是白血病改变，建议检查血象及骨髓象以进一步确诊。（3）描述诊断：）描述诊断：（4）阴性诊断（）阴性诊断（量少质差）量少质差）前缀有含义表示不是肯定诊断，没有完全的把握。表示不是肯定诊断，没有完全的把握。考虑考虑(为为)：通常通常 80。可疑：可疑：通常通常 60。符合：符合：通常通常 40。有时也表示更高。有时也表示更高。不排除：不排除：通常通常 20。倾向倾向(于于)、首选、首选、请除外、请除外、待排除、可能为、建议。待排除、可能为、建议。后缀有提示后缀有提示侵犯包膜侵犯包膜(考虑考虑)，请注意复查，请注意复查(随诊随诊

11、)。结构不清，请结构不清，请(必要时必要时)再取送检。再取送检。组织组织(细胞细胞)固定固定(较较)差。差。请结合临床诊断。请结合临床诊断。“？”括号有说道括号有说道 标本名称或取材部位上括号，表示是由标本名称或取材部位上括号，表示是由临临床医生取的。病理医生只对镜下诊断结果负责，床医生取的。病理医生只对镜下诊断结果负责，而对部位是否与实际相符不负责。而对部位是否与实际相符不负责。(胃窦胃窦)腺癌腺癌;(鼻咽鼻咽)低分化鳞状细癌。低分化鳞状细癌。有的病理医生对个别词汇括号，表示括号有的病理医生对个别词汇括号，表示括号内诊断不完全肯定。食管下段内诊断不完全肯定。食管下段(腺腺)癌。癌。四、病理诊

12、断的质量保证与质量控制四、病理诊断的质量保证与质量控制 病理诊断的每一环节中都应规范化操作以保证质量，即质量保证（质量保证（Quality Assurauce Quality Assurauce QAQA）。由本科室或相关机构进行质量检查，通过系内会诊、术中会诊、随机病例复查、系内与系间的讨论会、医院间的复检、标本满意程度的记录、丢失标本的记录、个别事件的报告、对病理报告周转时间、尸检报告的周转时间、标本的正确性等提出明确的要求，以控制其质量水平，即质量质量控制（控制（Quality Control QCQuality Control QC）。五、病理会诊与读片会五、病理会诊与读片会1 1、病

13、理会诊、病理会诊个人会诊（个人会诊（personal consultationpersonal consultation）因为未能明确病理诊断或因同部门病理医师意见不统一。患者或临床医师要求得到另一位医师的意见。医院会诊（医院会诊（institutional consultationinstitutional consultation），病人转院治疗时，或是质控中心出于质量保证的需要检查切片。病理会诊单上要表明会诊的原因，要保证提供切片具有代表性，能够充分显示出有疑问的病变，对严重的有分歧的病例要及时进行讨论，进行相关研究。2 2、病理读片会、病理读片会 读片会是继续教学的重要环节:病理医师从

14、本科或研究生毕业后，除国内、外进修外，主要以日常工作及参加病理读片会来进行学术交流和提高业务。读片会的内容可以是疑难病例、典型病例、新发现的病例等，通过读片不断总结经验教训。在病理读片上结合具体病例进行临床讨论，及时传达病理新分类、新分型、新动态和诊断标准的变更，及本学科新的学术与研究热点。五、病理诊断的局限性五、病理诊断的局限性只诊断有形态改变者。只诊断有形态改变者。只反映疾病阶段变化。只反映疾病阶段变化。受制于标本代表性程度。受制于标本代表性程度。只反映当时认知程度与标准：只反映当时认知程度与标准：有不确定性，尤其交界性病变。有不确定性，尤其交界性病变。“同形异病同形异病”难以作出区别诊断

15、。难以作出区别诊断。第二节第二节 病理与临床的关系病理与临床的关系 一、病理医师与临床医师的关系一、病理医师与临床医师的关系1、临床医生活检标本取材原则、临床医生活检标本取材原则 取材要取最可疑的病灶；应在病变与正常组织的交界处取材；避免坏死组织及明显继发感染区；不要沿病灶做水平切取，应垂直切取且有一定的深度；活检取材应避免挤压或用无齿镊钳夹；大的标本宜对解剖位置标记；淋巴结活检应切除完整的淋巴结送检。2 2、临床医生病理送检注意事项、临床医生病理送检注意事项 活检标本要有代表性；对送检的各种病理标本应在取活检标本要有代表性；对送检的各种病理标本应在取出后保持完整，有必要先送病理医生进行全面检

16、查。出后保持完整，有必要先送病理医生进行全面检查。正确填写检查申请单；正确填写检查申请单；病理标本及时送检与固定：注意同一病人的不同标本应病理标本及时送检与固定：注意同一病人的不同标本应分别置于不同的容器中；分别置于不同的容器中；熟悉各种病理诊断方法的适应范围及其局限性。熟悉各种病理诊断方法的适应范围及其局限性。了解病理诊断的种类；了解病理诊断的种类；了解并掌握好冰冻切片或快速石蜡切片的适应症，不同了解并掌握好冰冻切片或快速石蜡切片的适应症，不同组织准确率有所不同。组织准确率有所不同。临床医生应有一定的病理知识。临床医生应有一定的病理知识。3 3、组织标本的协调与处理、组织标本的协调与处理 标本在新鲜时就应该进行分门别类的处理，病理医生的职责是协调这些工作，并结合每项工作提供的信息，最后作出综合性诊断，为临床医生提供尽可能多的信息。4 4、学习与应用新技术、学习与应用新技术 病理工作者迎接挑战的方法：病理工作者迎接挑战的方法：学习学习+共享经验共享经验 二、病理工作与社会的关系二、病理工作与社会的关系 尽管病理学作为专业性很强的实践课程，尽管病理学作为专业性很强的实践课程，但对疾病的认