病因推断第六版.ppt

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1、第一节第一节 病因的概念病因的概念鬼神、上帝、天意人金金木木水水火火土土气气人人活的传染物 人病原物环境宿主生物社会物质Lilienfeld的病因定义机体迷信阶段迷信阶段朴素唯物主义朴素唯物主义生物学病因的萌芽生物学病因的萌芽轮状模式轮状模式三角模式三角模式病因概念的发展病因概念的发展Henle-Koch原理原理1.在相应疾病患者中总是能检出该病病原在相应疾病患者中总是能检出该病病原体体(必要病因必要病因)；2.在其他疾病患者中不能检出该病原体在其他疾病患者中不能检出该病原体(效应特异性效应特异性)；3.能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病(充分病因)；4

2、.能从患该病的动物中分离到相同病原体。如果1小时前我吃了2片阿司匹林，现在肯定肯定已经不头痛了。如果1小时前我吃了2片阿司匹林，现在很可能很可能已经不头痛了。决定论概率论假定其它因素恒定不变，如果C存在时发生E的概率高于C不存在时发生E的概率，则C为E的原因一、病因的定义（cause of disease）那些能使人群发病概率升高的因素，那些能使人群发病概率升高的因素，就可以认为是病因，其中某个或多个因就可以认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。素不存在时，人群疾病频率就会下降。从这个定义出发，因果关系可以定义为：从这个定义出发，因果关系可以定义为：事件或特征类别之间的

3、一种关联，改变某一事件或特征类别之间的一种关联，改变某一类别类别(X)的频率或特性，就会引起另一类别的频率或特性，就会引起另一类别(Y)的的频率或特征的改变，这样频率或特征的改变，这样X就是就是Y的原因。的原因。因果关系就是有时间先后的相关关系。因果关系就是有时间先后的相关关系。充分病因和必要病因充分病因和必要病因机械决定论将原因分为充分原因、必要原因。机械决定论将原因分为充分原因、必要原因。充分病因充分病因(sufficient cause)sufficient cause)是指必然会导致疾病发生的是指必然会导致疾病发生的最低限度的条件和事件。最低限度的条件和事件。必要病因必要病因(nece

4、ssary cause)necessary cause)是指有相应疾病发生，以前是指有相应疾病发生，以前必定（概率为必定（概率为100100）有该病因存在。）有该病因存在。单因单果慢性病时代多因多果非必要非充分病因非必要非充分病因二、病因模型 病因模型病因模型是用简洁的概念关系图是用简洁的概念关系图来表达因果关系，它给我们提供因果来表达因果关系，它给我们提供因果关系的思维框架、涉及的各个方面甚关系的思维框架、涉及的各个方面甚或因果关系的路径。或因果关系的路径。历史上的病因模型：历史上的病因模型：纯病因论；条件论；纯病因论；条件论；因果模型有以下三类：因果模型有以下三类：v生态学模型流行病学三角

5、宿主动因环境血吸虫人和牛等哺乳动物钉螺及其适应环境社会因素宿主理化环境生物环境遗传内核轮状模型v病因网模型例如，肝癌的病因网可以看作由三条主要病因链交错形成。HBV感染炎症硬化癌变黄曲霉素肝损伤突变癌变水藻毒素肝损伤突变癌变三、因果连接方式 单因单果 单一病因引起单一疾病。单一病因引起单一疾病。这是传统的因果观，单因单这是传统的因果观，单因单果是不存在的。果是不存在的。x1y1结核杆菌结核单果多因 单一病因引起单一病因引起多种疾病多种疾病 吸烟肺Ca冠心病视力下降支气管炎x1y1y2yn单果多因 多个病因引起多个病因引起一种疾病一种疾病 糖耐量异常吸烟高脂遗传冠心病x1x2x3y多因多果 多个

6、病因引起多种疾病多个病因引起多种疾病（指多个病因相互交叉）（指多个病因相互交叉）吸烟酗酒高脂遗传冠心病呼吸系统疾病癌症x1x2x3y1y2y3多因多果实际上是将单因多果与多因单果结合在一起，全面反映事物的本来面目直接病因和间接病因 病因病因x x1 1病因病因x x2 2疾病疾病Y Y x1称为间接病因，离疾病结果较远，又称远因（导致疾病结局的概率较小）多指较宏观的流行病学上的危险因素X2称为直接病因，即离疾病结果较近，又称近因（导致疾病结局的概率较大）多指较微观的致病机致因素如：如：静脉注射吸毒静脉注射吸毒共同使用注射器共同使用注射器注射器污染注射器污染HIVHIV感染感染艾滋病发病艾滋病发

7、病 直接直接病因病因间接间接病因病因第二节疾病发生的基本条件 1.宿主病因：宿主病因：先天的：基因遗传、先天损伤、性别差异先天的：基因遗传、先天损伤、性别差异 后天的：锻炼、营养、知识、心理、习惯后天的：锻炼、营养、知识、心理、习惯（多为特征）、年龄、发育（多为特征）、年龄、发育 2.环境病因：环境病因：生物的：病原体、感染动物生物的：病原体、感染动物 理化的：化学药品、气象、地理、水质、理化的：化学药品、气象、地理、水质、大大 气气 污染污染 社会的：社会地位（经济）、风俗、家庭、社会的：社会地位（经济）、风俗、家庭、教教 育文化、医疗保健、职业育文化、医疗保健、职业在公共卫生实践中的应用采

8、取不同的干预措施可以实现相同的目标进行何种干预可以根据实际情况进行选择(实施成本、实用性、可行性等)预防工作不能等到所有病因都搞清楚的时候才着手预防工作不能等到所有病因都搞清楚的时候才着手着眼已知的危险因素已可使我们获益匪浅着眼已知的危险因素已可使我们获益匪浅多病因多病因(危险因素危险因素)1.低体重2.不安全的性行为3.高血压4.吸烟5.饮酒6.不安全的饮用水和卫生问题7.高胆固醇8.固体燃料引起的室内烟气污染9.铁缺乏10.肥胖全球全球40%的死亡的死亡1/3健康寿命损失年健康寿命损失年1.饮酒2.高血压3.吸烟4.低体重5.肥胖6.高胆固醇7.水果和蔬菜摄入量低8.固体燃料引起的室内烟气

9、污染9.铁缺乏10.不安全的饮用水和卫生问题低死亡率的发展中国家低死亡率的发展中国家30.5%的疾病负担的疾病负担干预健康期望寿命延长发达国家 5年发展中国家 10年(中国 6年)第三节 病因研究的方法描述分布模型描述分布模型病因假设推理病因假设推理检验假设检验假设因果关系因果关系描述性流行病学描述性流行病学(查明分布查明分布)建立假说建立假说分析性流行病学分析性流行病学检验假说检验假说试验性流行病学试验性流行病学验证假设验证假设病因推断病因推断横断面研究横断面研究生态学研究生态学研究疾病监测疾病监测病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究临床资料临床资料病理资料等病理资料等生物学,医学,社会

10、学等流行病学病因研究三部曲流行病学病因研究三部曲推理推理病因研究的推理方法I.求同法II.求异法III.同异并用法IV.共变法V.剩余法 1.求同法求同法(method of agreement)设研究的事件特征为设研究的事件特征为A,B,C,D,E.,研究研究的因素的因素(暴露暴露)为为a,b,c,d,e.;研究事件具有共同研究事件具有共同的特征的特征A（特定疾病），而这些相同疾病特定疾病），而这些相同疾病A的的病例均有相同的研究因素（暴露）病例均有相同的研究因素（暴露）a，因此因因此因素素a是疾病是疾病A的影响因素。推理形式为：的影响因素。推理形式为：事件（病例事件（病例A）有关（暴露）因

11、素有关（暴露）因素对象对象1 A,B,C -a,b,c对象对象2 A,D,E -a,d,e对象对象3 A,F,G -a,f,g.-所以，所以，a 是是A的影响因素的影响因素 某年东北某市春节期间发生百余名发热出疹的病某年东北某市春节期间发生百余名发热出疹的病人，散布市内不同区域、不同职业，不同年龄组、人，散布市内不同区域、不同职业，不同年龄组、性别组。但其都有聚餐涮羊肉史。假说：作为共性性别组。但其都有聚餐涮羊肉史。假说：作为共性，涮羊肉成为可疑病因。，涮羊肉成为可疑病因。1958年，川西平原发生大规模不明热流行，调年，川西平原发生大规模不明热流行，调查发现农民罹患率高，参加支农的干部发病者也

12、查发现农民罹患率高，参加支农的干部发病者也甚多。继而发现这两种人群都有下水田劳动和垦甚多。继而发现这两种人群都有下水田劳动和垦荒史。假设：下水田劳动或垦荒可能是重要的发荒史。假设：下水田劳动或垦荒可能是重要的发病和流行因素。最后证实是罕见的钩端螺旋体病病和流行因素。最后证实是罕见的钩端螺旋体病大流行，传播途径是接触疫水。大流行，传播途径是接触疫水。2.差异法差异法(method of difference)推理形式为：推理形式为：事件（对照事件（对照,非非A）有关（暴露）因素有关（暴露）因素 对象对象1B,C -(a不出现不出现),b,c 对象对象2D,E -(a不出现不出现),d,e 对象对

13、象3F,G -(a不出现不出现),f,g -所以，所以，a 是是A的影响因素的影响因素 西北某地，察布查尔病只在锡伯西北某地，察布查尔病只在锡伯族中发生，而不发生于当地其他民族。族中发生，而不发生于当地其他民族。比较该地锡伯族与其他民族之间的差异，比较该地锡伯族与其他民族之间的差异，经过筛选和权衡，提出假设：该病可能经过筛选和权衡，提出假设：该病可能与锡伯族的特殊食品与锡伯族的特殊食品“米送糊糊米送糊糊”有关。有关。最后得到证实，其污染了肉毒杆菌毒素。最后得到证实，其污染了肉毒杆菌毒素。3.共变法共变法(method of concomitant variation)推理形式为：推理形式为：事

14、件（效应事件（效应,A）有关（暴露）因素有关（暴露）因素 对象对象(组组)1A1,B,C -a1,b,c 对象对象(组组)2A2,D,E -a2,d,e 对象对象(组组)3A3,F,G -a3,f,g .-所以，所以，a 是是A的影响因素的影响因素 美国人均烟草消费量高的州，其冠心病的美国人均烟草消费量高的州，其冠心病的死亡率也越高，反之则低，可形成假设：吸烟死亡率也越高，反之则低，可形成假设：吸烟是冠心病的危险因素。是冠心病的危险因素。4.类推法（类推法（method of analogy）：）：当一种疾病的分布与另一种病因已清楚的疾病分布当一种疾病的分布与另一种病因已清楚的疾病分布相似时，

15、则推测这两种疾病的病因可能一致。相似时，则推测这两种疾病的病因可能一致。Burkitt发现发现,非洲儿童恶性淋巴瘤的分布与黄热病非洲儿童恶性淋巴瘤的分布与黄热病的分布很一致的分布很一致,考虑它们有共同危险因素考虑它们有共同危险因素.由于黄热病由蚊虫传播由于黄热病由蚊虫传播,则考虑本病可能也是由埃及则考虑本病可能也是由埃及伊蚊传播的病毒性疾病伊蚊传播的病毒性疾病.后来在此淋巴瘤细胞中发现后来在此淋巴瘤细胞中发现EB病毒病毒,但是但是EB病毒在病毒在世界上广泛存在世界上广泛存在,不需经蚊虫传播不需经蚊虫传播.Burkitt又设想本病的发生是否是婴儿期感染又设想本病的发生是否是婴儿期感染EB病病毒毒

16、,以后又感染疟疾导致的以后又感染疟疾导致的,因为在非洲黄热病的流行区因为在非洲黄热病的流行区与疟疾的流行区相重合与疟疾的流行区相重合.事实证明这种思路是正确的！事实证明这种思路是正确的！5.剩余法剩余法(method of residues)推理形式为：结局事件结局事件 有关（暴露）因素有关（暴露）因素 A,B,C-a,b,c B -b C -c 所以，剩余所以，剩余a 是是A的影响因素的影响因素 上海发生大量皮炎病人上海发生大量皮炎病人,当时提出了很多可当时提出了很多可能因素能因素,如受污染的水如受污染的水,废气废气,霉菌霉菌,花粉花粉,桑毛虫等桑毛虫等,后经调查后经调查,逐一否定逐一否定,最后证实由桑毛虫毒毛引起最后证实由桑毛虫毒毛引起.暴露暴露E E与疾病与疾病D D有统计学关联否？有统计学关联否？（排除偶然）（排除偶然）有偏倚否？有偏倚否？(排除虚假）排除虚假）有时间先后否？有时间先后否？合理否？合理否？（前因后果）（前因后果）疾病与因素因果关系的判断过程第四节 因果推断 有人探讨冠心病与喝咖啡的关系有人探讨冠心病与喝咖啡的关系,选择同一医院的非冠选择同一医院的非冠心病的其它慢