区医疗保障局2023年度工作要点.docx

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1、区医疗保障局2023年度工作要点2023年*区医疗保障工作的总体要求是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习党的二十大精神、习近平总书记来*考察重要讲话重要指示精神，全面贯彻区委区政府决策部署，认真落实国家、省、市医保局工作部署，坚持人民至上、一生守护的发展思想，按照市委市政府关于深化医疗保障制度改革的实施方案要求，结合本区实际全面深化医疗保障制度改革，强化医保基金监管，狠抓医保精细化服务，积极推进惠民医保、诚信医保、创新医保、高效医保、智慧医保建设，加快构建我区“价值医保”体系，持续提升辖区人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感。一、加强党的建设，充分发挥党建引领作用（一

2、）切实加强政治建设。深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想，习近平总书记三次来*考察重要讲话精神，全面深入学习贯彻党的二十大精神，自觉用习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示批示武装头脑、指导实践、推动工作。坚持以政治建设统领全局工作，严格落实意识形态工作责任制，抓好网络意识形态阵地建设,严守政治纪律政治规矩，严肃党内政治生活，不断增强“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，确保*医保正确政治方向。（-）积极争创模范机关。强化党章意识，坚定自觉牢记初心使命，巩固拓展党史学习教育成果，深化“我为群众办实事”实践活动，推动党史学习教育常态化长效化。压实党建主体责任，全

3、面加强基层党组织建设，深化支部标准化规范化建设，致力打造“*医保，心诚服务”党建品牌，积极探索加强机关党建和业务工作深度融合。严格党员日常监督管理，建立健全激励引导和关怀帮扶机制，充分发挥党员先锋模范作用。（三）牢牢守住廉政底线。严格落实党风廉政建设责任制和“一岗双责”，常态落实警示教育、廉政谈话、形势研判等制度。严明党的政治纪律政治规矩，加强医保重点工作请示汇报。认真落实中央八项规定精神，坚决破除形式主义官僚主义，树立低调务实不张扬、埋头苦干工作作风。深入排查梳理廉政风险点，织紧织密制度笼子，健全内控机制，强化权力运行制约监督，深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题，使“守纪律、讲规矩”固

4、化为习惯本能。二、扎实支撑重大疫情防控（四）坚决打赢疫情防控阻击战歼灭战。坚持人民至上生命至上，制定重大疫情医疗救治费用保障预案，确保患者不因费用问题影响就医、确保定点医疗机构不因支付政策影响救治。实施“长处方”报销政策、延长门诊慢特病患者参保待遇、延长职工医保待遇享受期、推迟城乡居民门诊统筹集中签约时间等六项抗疫举措，及时做好治疗费用结算清算。（五）全力保障常态化疫情防控。充分发挥全区医疗保障系统党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，全力做好新型冠状病毒感染的肺炎常态化疫情防控医疗保障工作。落实核酸检测相关医用耗材集中采购以及核酸检测收费调整政策，进一步减轻群众和政府负担。根据市局统一安排，

5、密切关注与疫情相关药品价格波动情况，为政府科学决策提供依据。落实省市区常态化疫情防控医疗保障相关政策，对经办大厅工作人员实行定期核酸检测，梳理优化重大疫情医疗保障经办服务流程，提倡“不见面”办理业务，拓展电话、微信、网络平台等便捷服务渠道，提升医保服务品质。三、推进惠民医保建设，提升参保群众获得感（六）落实城乡居民医保政策。全面摸清参保人员底数，联合区税务、街办等相关部门，将城乡居民基本医疗保险参保、续保、缴费等新政策和新变化作为重点，结合医疗保险待遇、医疗救助相关政策，加大政策宣传力度，扩大医保覆盖面，推动实现应参尽参、应保尽保，力争全区年度医疗保险参保率达到98%以上。（七）充分发挥医疗救

6、助托底性保障功能。严格执行国家及省市关于医疗救助的政策规定，紧密结合实际工作情况完善业务流程，简化业务办理，规范救助程序，不断提高医疗救助管理服务水平，为被救助人员提供多方位医疗救助服务。（A）加强医药服务管理。严格落实全省2023年医保目录，明确限定支付范围，督导辖区定点医药机构严格执行协议期内国家谈判药品和医保目录内集中带量采购药品支付标准。支持中医药传承发展，加强调研，严格执行市局制定的标准，将符合条件的中医医药机构纳入医保定点。四、推进诚信医保建设，强化基金监督管理（九）扎实开展维护基金安全集中宣传活动。结合医疗保障基金使用监督管理条例，开展打击欺诈骗保维护基金安全宣传活动，按照省市统

7、一部署，深入两定机构、街道社区、机关事业单位，积极开展集中宣传活动。加强舆论引导和正面宣传，解读医保基金监管的法律法规和政策规定,强化定点医药机构和参保人员的法制意识。（十）创新监管方式持续深入开展打击欺诈骗保专项治理行动。对全区350余家定点医药机构全覆盖开展“打击欺诈骗保”专项治理行动，全年检查率达200%。通过引入第三方机构，以稽核检查、专项行动等形式，重点检查定点零售药店进销存台账、处方管理是否规范，是否存在留存参保人证卡、盗刷医保卡社保卡、刷卡套现、串换药品耗材以及违规出售非医疗物品等套取医保基金行为。重点检查定点医院超适应症诊疗、超限定频次、超临床常规治疗频次等行为。（十一）开展年

8、度专项治理。按照分级管理原则，综合运用监管方式方法，加强基金监管队伍建设，不断提升专业化规范化执法水平。对定点医药机构进行年度全覆盖检查，确保监管无盲区。结合近年来欺诈骗保重点问题和日常监管情况，采取“数据筛查、医院自查、重点必查、随机复查”相结合的方式，重点围绕民营医院、精神病医院等重点机构开展医保基金普查自查及检查复查，确保治理效果。及时受理、查处、转办举报线索，确保按规定时限全部清零。（十二）优化综合监管机制。在全区推广我市医保系统“3+5+5+2”基金监管方式创新试点成果，完善联合执法长效机制。形成多部门信息互通、联合查处、联合惩戒的常态化、长效化监管机制，全面提升监管工作合力。（十三

9、）强化信用监管力度。落实信用信息归集公示要求，严格按照规定时限将信用承诺书、执法检查信息、行政处罚结果等录入全国信用信息共享平台（信用*）和“互联网+监管”平台。根据信用等级高低，对监管对象采取差异化监管措施，对违法失信、风险较高的市场主体，适当提高抽查比例和频次，依法依规实行严管和惩戒。根据“绿黄黑”名单管理制度要求，梳理2022年基金监管过程中处理的违规两定机构，确定2023年“绿黄黑”名单，同时加大对列为“黄名单”管理的医药机构检查力度，维护医疗保险基金安全。五、推进创新医保建设，提升重点领域改革力度（十四）深化医保支付方式改革。落实国家DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，拟定在陕健

10、昆仑医院、电力中心医院积极推进DRG支付方式改革，稳步推进住院费用DRG付费改革试点，确保医疗机构数量、病种分组数量和医保基金支出占比完成市医保局规定标准。（十五）完善职工医保政策体系。配合市医保局建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，执行将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围相关制度，改革职工医保个人帐户，提高医保基金使用效率，提升参保职工医疗保障质量。执行灵活就业人员参加职工基本医疗保险政策措施，更好保障灵活就业人员基本医保权益。（十六）深化药品耗材集中采购改革。落实国家药品集中采购和使用工作。认真贯彻落实中省、市文件精神，持续做好各批次国家组织药品集中采购和使用工作，加强对公立定点医

11、疗机构各批次中选药品集中采购、配送、合理使用、价格执行、回款等情况的监督，确保集中带量采购政策在我区平稳执行。落实医保资金结余留用政策，充分发挥医保资金结余留用政策激励作用，结合工作实际，推进我区集采药品和医用耗材医保资金结余留用工作。六、推进高效医保建设，提升公共管理服务水平（十七）按要求做好国家医保信息平台上线各项工作。按照省市统一部署，查漏补缺，推进完善医药机构贯标及接口改造和医保专线网络改造工作；持续开展数据治理和处理在途业务信息；配合做好新系统测试和新平台上线后系统操作培训工作；同时做好参保单位和群众关于医保信息化平台上线的宣传解释工作，确保新医保信息平台顺利上线和平稳运行。（+）提

12、升医保经办标准化规范化便捷化服务水平。以“十四五”医疗保障服务示范工程建设和医保经办“示范年”建设为契机，充分发挥街道社区作为服务群众的区域中心作用，大力推动医保经办服务下沉，将参保登记、信息查询及变更、异地就医备案初审、零星（手工）报销初审、医疗救助资料收集初审等业务下放街道社区办理，打通医保服务“最后一公里:编制政策指南宣传彩页，组织街道社区工作人员进行政策学习和业务培训，确保基层经办服务质量,为群众提供方便快捷的办事体验，助力我区优化营商环境。（十九）加强“两定”机构协议管理。严格按照定点医药机构医保协议管理内容，专人负责，突出定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等

13、环节，优化和明确“两定”机构准入、退出机制，强化定点医药机构监督管理，动态修订完善服务协议范本。（二十）落实医药机构异地就医住院和门诊全覆盖联网工作。严格执行国家、省市异地就医政策要求，动员符合开通异地就医联网要求的医药机构开通异地就医联网结算，广泛宣传异地就医备案政策流程，方便辖区内符合条件的参保人员办理异地就医备案，享受异地就医直接结算服务。对于高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个群众需求大的门诊慢特病，区医保局将按照省市门诊慢特病异地就医直接结算试点工作安排，逐步落实相关治疗费用跨省直接结算。七、推进智慧医保建设，提升信息化水平（二十一）构建多层次

14、药品价格监测体系。继续采取常规监测、专项监测和应急监测相结合的方式，加强我区常规药品价格、集采、短缺等药品价格监测。依托国家医保信息平台，积极探索优化我区药品价格监测的方式和手段，为各级决策提供科学依据。（二十二）加速推进医保业务“码时代”。拓展医保电子凭证推广渠道和范围，重点借助街办和社区工作人员力量向辖区居民广泛宣传医保电子凭证，指导参保群众激活使用医保电子凭证，提高医保电子凭证的知晓率、激活率和使用率，让辖区每位参保人真正享受到“一码在手，医保无忧二八、做实做细医保基础工作，为构建“价值医保”体系提供坚强保障（二十三）完善学习调研制度，增强工作创新力。聚焦2023年度全局重点工作，细化深

15、入基层调研制度，确定2023年度调研课题，深入基层末端一线找问题、求方法、研对策，形成兼具前瞻性和操作性的调研成果，接续解决群众“急难愁盼”问题，打通服务群众最后一百米。（二十四）强化医保经办系统行风建设。探索医保政务服务一体化实现路径，聚焦医保经办服务难点、堵点、痛点问题，进一步转变工作作风，强化服务意识，提升医疗保障服务精细化程度和服务水平。落实窗口“好差评”制度，推进窗口服务创先争优，形成医疗保障系统共同推进、共促行风建设的良好格局。（二十五）打造多层次医保宣传及舆论体系。建立新闻媒体沟通对接机制，通过区政府门户网站、融媒体、网络视频会议等方式不断扩大医保宣传工作受众面。持续开展医保宣传

16、“六进”活动，继续推行“医保政策基层行”活动，让关系人民福祉的医保政策深入人心，营造全社会关注并了解医疗保险政策的良好氛围，推动医疗保障事业健康发展。加强舆情监控分析，继续实行每月工单研判制度，提升应对突发事件和处理负面新闻能力。（二十六）健全培训机制，强化干部队伍建设。为做到人尽其才、各显其能，建立岗位轮换机制。全体干部要做到全面熟练掌握本岗位业务工作，同时熟悉掌握其他相关业务内容。适时集中组织业务培训，积极参加省、市、区各类培训，结合自学，持续提升干部队伍政治思想素养和专业素质。强化“三项机制”激励作用，计划招录医学和工商管理专业人才共计3名，努力打造一支重责任、讲担当、识大局、守纪律，综合素质过硬的医保工作队伍，为参保群众提供更高效优质的医保服务。