郴州市第四人民医院流行病学信息调查表.docx

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附件1郴州市第四人民医院流行病学信息调查表一、基本信息1.姓名:2.性别:男女3.电话号码:4 .身份证号码5 .在郴居住地:6 .体温、症状和体征C无有(如有,请直接按照要求分诊)口干咳口气促口乏力口腹泻口其他二、电子健康码、行程码、核酸检测及新冠疫苗接种情况电子健康码:口红码口黄码口绿码行程卡:口红码口黄码绿码核酸检测结果无阴性(一月日)阳性新冠疫苗接种否口是(完成第一针或第二针新冠疫苗名称)三、流行病学信息近14天是否离开低风险地区(口未口离开)1.最近一次离开郴州日期:年月日2.最近入郴返郴日期:年月日3.最近14天入郴返郴来源地:口高风险疫情地区口中风险疫情地区(具体:)境外(具体国家:)4.14天内是否接触过新冠肺炎病例?口是口否5.同一社区、工作单位、学校是否发生病例?口是口否本人登记以上信息真实、可信,如因隐瞒造起新冠肺炎等传染病扩散和蔓延的,愿意承关法律责任。特此承诺!承诺人:调查者:时间:年月

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