2022儿童急性血源性骨髓炎临床特征及不良预后因素分析（全文）.docx

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1、2022儿童急性血源性骨髓炎临床特征及不良预后因素分析（全文）摘要目的分析儿童急性血源性骨髓炎的临床特征、致病菌种类、并发症及影响预后的危险因素。方法回顾分析2017年1月至2020年12月北京儿童医院收住的107例急性血源性骨髓炎患儿的临床表现、实验室检查、病原学特征等临床资料，根据金黄色葡萄球菌药敏结果分为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）组和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）组；根据有无并发症分为有并发症组和无并发症组；根据随访患儿的预后情况分为预后良好组及预后不良组，组间比较应用2检验或Mann-WhitneyU检验，采用Logistic回归分析并发症及预后的危险因素。结果107

2、例患儿中男62例、女45例。就诊年龄5.6（1.7,10.0）岁，其中28日龄至3月龄5例（4.7%）、3月龄至5岁46例（43.0%）,512岁43例（40.2%）,1218岁13例（12.1%）。首发症状包括急性发热35例（32.7%）、肢体疼痛24例（22.4%）、发热伴肢体疼痛23例（21.5%）。75（70.1%）病原菌培养阳性中，化脓性链球菌、肠炎沙门菌及大肠杆菌各1例（1.4%）,金黄色葡萄球菌72例（96.0%）,其中MSSA组47例、MRSA组22例，仅外院培养阳性且无药敏金黄色葡萄球菌3例。MRSA组感染患儿居住农村、接受手术治疗的比例均高于MSSA组14例（63.6%）比

3、18例（38.3%）,21例（95.5%）比33例（70.2%）,2=3.87x4.23,均P0.05o无并发症组患儿65例，有并发症组患儿42例。常见的并发症包括脓毒症19例（17.8%）、化脓性关节炎17例（15.9%）、静脉血栓12例K11.2%）。有并发症组出现精神改变、食欲减低和（或）乏力、病原培养阳性的患儿比例及入院至手术时间均高于无并发症组18例（42.9%）比9例（13.8%）、20例（47.6%）比12例（18.5%）、34例（81.0%）比41例（63.1%）、3.5（2.0,6.0）比2.0（1.0,4.0）d,2=11.3810.35、3.89,Z=2.21,均P0,0

4、5。预后不良组有合并症、合并局部并发症、金黄色葡萄球菌阳性比例均高于预后良好组10/15比34.9%（30/86后7/15比17.4%（15/86后14/15比61.6%（53/86）,2=5.39,6.40、4.42,均A0.05o多因素Logistic回归分析示急性期C反应蛋白是并发症（OR=1.01,95%C71.01-l.02）和不良预后（OA=LOl,95%C71.00-l.02）的独立危险因素。结论急性血源性骨髓炎首发症状以急性发热、肢体疼痛、发热伴疼痛多见。金黄色葡萄球菌是最常见的病原菌。精神改变、食欲减退和（或）乏力、病原培养阳性、入院至手术时间长者易发生并发症。患并发症、合并

5、局部并发症、金黄色葡萄球菌阳性者预后差。急性期C反应蛋白高是并发症及预后不良的独立危险因素。急性血源性骨髓炎（acutehematogenousosteomyelitis,AHO）是由化脓菌经血行感染造成的骨髓炎症与骨结构破坏，发生率为（220）/100OOOo常见于5岁以下的儿童，其长骨干骨后端血运丰富且流速缓慢，易于细菌定植。金黄色葡萄球菌是AHO最多见的病原体，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureusfMRSA）骨髓炎的发病率逐年上升。敏感抗菌药物的早期使用与患儿预后密切相关，AHO误诊、抗菌药物选择及疗程不当常发生

6、骨与关节畸形、缺血性骨坏死等后遗症，对患儿及家庭造成严重的影响。国内对于AHO疾病特征报道较少，本研究旨在总结2017年1月至2020年12月北京儿童医院收住的AHo患儿的临床特征、抗菌药物治疗、临床结局及预后，为临床早期识别、正确诊断及合理用药提供参考。对象和方法一、对象回顾性病例研究纳入2017年1月至2020年12月北京儿童医院收治的107例AHO患儿资料。纳入标准：（1）年龄29日龄至18岁；（2）病程14d;（3）临床上有急性发热伴局部红肿、疼痛和活动受限；（4）影像学检查（X线片示局部软组织肿胀、骨质破坏或超声示骨膜下积液或磁共振成像提示骨髓充血、水肿、渗出等）符合AHO的患儿。排

7、除标准：（1）继发于开放性骨折或手术引起的感染；（2）头颈部感染；（3）假肢相关性感染；（4）使用免疫抑制剂或接受化疗。本研究经北京儿童医院医学伦理委员会审核批准：2021-E-212-R,豁免患儿及家长知情同意。二、方法1 .资料收集与随访：通过病案系统查询符合AHO的患儿临床信息，收集患儿一般情况（性别、年龄、发病时间），临床特征（临床表现、实验室检查、病原学特征、抗菌药物使用情况）等。通过电话随访患儿出院后抗菌药物使用情况、远期预后及再入院情况。2 .相关定义：预后不良指出现后遗症（慢性骨髓炎、肢体长度差异、缺血性坏死、慢性脱位和病理性骨折）或因复发再次住院。并发症指在院期间合并脓毒症或

8、脓毒性休克、静脉血栓、化脓性关节炎、骨膜下和（或）骨脓肿、肌肉和（或）软组织脓肿等。3 .分组:根据金黄色葡萄球菌药敏结果分为MRSA组和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（methicillin-susceptibleStaphylococcusaureusfMSSA）组，分析不同类型金黄色葡萄球菌骨髓炎的特点及差异。根据患儿影像学检查及出院诊断是否存在并发症分为有并发症组和无并发症组，进行临床特点的分析。根据出院后随访预后情况，有无后遗症及是否复发分为预后良好组和预后不良组，分析影响预后的危险因素。三.统计学处理应用SPSS26.0统计学软件进行数据处理，非正态分布的计量资料用例（Q,Q）表示，组

9、间比较采用Mann-Whitney检验。计数资料用例（）表示，组间比较采用2检验或精确四格表法检验。并发症及预后采用多因素Logistic回归分析模型，以双侧P28日龄至3月龄至5岁46例（43.0%）,512岁43例（40.2%）,1218岁13例（12.1%）。24例（22.4%）发现患病风险因素，其中上呼吸道感染13例、皮肤或软组织感染6例、闭合性外伤5例。2例（1.9%）有基础疾病，分别为先天性免疫缺陷病和中性粒细胞减少症。首发症状表现为仅急性发热35例（32.7%）、肢体疼痛24例（22.4%）、发热伴肢体疼痛23例（21.5%）、发热伴肿胀7例6.5%）、肿胀伴疼痛6例（5.6%）

10、、发热伴肿痛5例（4.7%）、活动障碍4例（3.7%）、其他症状3例（2.8%）。常见的受累部位有股骨40例（37.4%）、胫骨27例（25.2%）、肱骨13例（12.1%）、骨盆10例（9.3%）106例（99.1%）患儿首次就诊于外院,发病至确诊时间8.0（5.0,11.0）do误诊率达8.4%（9/107）,其中4例误诊为上呼吸道感染，3例误诊为滑膜炎，2例误诊为生长痛。入院科室病区分布为感染内科40例（37.4%）、骨科54例（50.5%）、儿童重症监护病房8例（7.5%）、其他科室5例（4.7%）。二、辅助检查急性期白细胞计数12x109l有78例（72.9%）,急性期C反应蛋白（C

11、-reactiveprotein,CRP）8mg/L有102例（95.3%）o100例（93.5%）患儿行红细胞沉降率（erythrocytesedimentationrate,ESR）检查，其中91例高于20mm/1h,9例急性期ESR正常患儿磁共振成像均可见骨髓水肿，骨质破坏及周围软组织肿胀。三.致病菌及药敏情况107例患儿进行细菌培养前全部接受了抗菌药物治疗，血培养阳性率为53.0%（44/83）,局部脓培养（术中抽取61例、B超引导下穿刺13例）阳性率为70.3%（52/74）。75例（70.1%）病原菌培养阳性中，化脓性链球菌、肠炎沙门菌及大肠杆菌各1例（L4%）,金黄色葡萄球菌72

12、例（96.0%）,其中MSSA组47例、MRSA组22例、仅外院培养阳性且无药敏金黄色葡萄球菌共3例。2017、2018、2019及2020年MRSA检出比例分另U为4/15、7/15、6/18、20.8%（5/24）oMRSA组感染患儿居住农村、接受手术治疗的比例均高于MSSA组14例（63.6%）比18例（38.3%）,21例（95.5%）比33例（70.2%）,2=3.874.23,均30.05。MSSA菌株组中47例（100%）对万古霉素、利奈喋胺、苯嘤西林、利福平、庆大霉素和四环素均敏感，44例（93.6%）对青霉素敏感、对红霉素和克林霉素敏感各43例（91.3%）、2例（4.3%）

13、对复方新诺明敏感。MRSA菌株组中22例（100%）对万古霉素、利奈嘤胺、利福平、庆大霉素、左氧氟沙星和复方新诺明均敏感，22例（100%）对青霉素、红霉素、克林霉素、苯理西林耐药，6例（27.3%）对四环素耐药。四.治疗及随访初始经验性给药有90例（84.1%）为静脉用药。96例（89.7%）使用单药治疗，11例（10.3%）联合用药治疗。常见的药物有三代头胞51例（47.7%）（其中头抱曲松27例、头抱克胎9例、头泡哌酮舒巴坦6例），二代头抱19例（17.8%）、万古霉素9例（8.4%）。MSSA组目标治疗中常见的用药方式为单用万古霉素12例（25.5%）、单用头泡吠辛9例（19.1%）、

14、利奈嘤胺联合头泡曲松6例（12.7%）;MRSA组骨髓炎目标治疗常见的用药方式为单用万古霉素13例（59.1%）、单用头泡味辛4例（18.2%）、万古霉素联合头泡曲松3例（13.6%）oIOl例随访患儿中静脉疗程为28（17例3）d,总疗程1.8（1.2,2.6）个月。无并发症患儿静脉疗程为25（17,34）d,总疗程1.5（1.2,2.3）个月，有并发症的患儿静脉疗程为31（20,48）d,总疗程72（44z108）do手术治疗（开窗负压闭式引流植入术）74例（69.2%）o五、并发症和预后常见的全身并发症为脓毒症19例（17.7%）、静脉血栓12例（11.2%）,常见的局部并发症为化脓性关

15、节炎17例（16.9%）、骨膜下脓肿和（或）骨脓肿及肌肉和（或）软组织脓肿各8例（7.5%）。无并发症组65例，有并发症组42例。有并发症组出现精神改变、食欲减低和（或）乏力、急性期CRP,病原培养阳性、入院至首次手术时间均高于无并发症组（均PlR(%l信欲MtlRU或I芝加卸修）：例1%兄他组蛆肿霍（例5.411.7.9.M)61(96.9)I21UIS(Slt)55(M)扑7.7）有并发癖42631!3.10.9142(oao)I8U1920(47.6)22(52.4)37188.l)3K76JJtt1160l5CT1138IOJS0.02(U60j090.14206190519OJJOlOjOOIU8820613wSrtWWBCMO*1.if,.,)nwdM6房除不R邮