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患者转诊备案表模板姓名性别年龄身份证号医疗枳L构名称医保家庭编号医疗证号科别住院号电话病情摘要及转诊理由患者或亲属意见签名年月日医师签名年月日副主任以上医师或科主任意见签名年月日医务科审批意见（明确转诊去向）负责人签名年月日医院分管领导意见签名年月日社保局医疗保险科（股）备案意见签名盖章年月日备注：
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