创建卓越服务示范医院自评报告.docx

《创建卓越服务示范医院自评报告.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《创建卓越服务示范医院自评报告.docx（23页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、创建卓越服务示范医院自评报告根据XX省卫生健康委关于开展卓越服务示范医院评价工作的通知、XX市卫健委关于印发XX市推进公立医院开展卓越服务实施方案的通知等文件通知要求，XX市人民医院院党委迅速组织专班，在医院大力推进创建工作,在经过两轮自评、整改；整改、自评后，在8月底的第三轮自评中达到89.17的成绩。现将我院创卓越服务示范医院自评情况作以下汇报：一、确定指导思想，夯实工作目标为进一步改善病人就医体验，推动医院服务走向卓越,加快医院高质量发展步伐，医院确定了以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神,以推动高质量发展为主题，以改革创新为动力，深入落实省委“三高四新”

2、、XX“三区两城”战略，紧紧围绕市委、市政府“建设新XX、挺进省十强”总体目标，大力实施“人才立院、学科建院、质量兴院、特色活院、管理强院”战略,奋力建设现代化三级甲等医院。始终坚持“人民至上、生命至上、健康至上、安全至上”为目标，坚持“以人为本、患者至上”的卓越服务理念，以人民群众健康需求为导向,践行卓越管理，让患者更安全；践行卓越医疗，让诊疗更有效；践行卓越护理，让患者更舒适；践行卓越人文，让医患更忠诚。打造患者满意、职工幸福、社会赞誉的卓越服务示范医院。二、搭建组织框架，确立工作专班为更好地推进创建工作，医院成立了以书记和院长任双组长、班子成员任副组长的卓越服务行动工作领导小组，制定了实

3、施方案，确立了院级领导任组长的卓越管理、卓越人文、卓越医疗、卓越护理四个专班。各专班根据医院实际,对照评价标准，制定详细的各小组工作子方案。牵头部门对本组工作开展负总责，督促和指导责任部门抓好工作落实，汇总相关资料，发现和总结工作开展中的经验做法，各专班每月定期汇报工作进展、提供宣传报道。三、梳理评价标准，细化责任分工为更好地使标准落到实处，各工作专班将评价标准的29项二级指标、90项三级指标逐项逐条认真梳理，将100分分值细分至400分分值，每个专班100分制，将责任具体到岗细化到人。四、扎实推进落实，严把自查自评各专班按实施方案严格执行，利用晨会对院级领导、月例会上对中层干部、科室的业务学

4、习进行全覆盖的培训。各小组每月一自评、医院每月一推进、科室每月一整改、党委每月一案例、服务每月一提升。五、创建卓有成效（一）卓越管理1.在党建与服务融合方面：1.1xx市人民医院章程明确了党委领导下的院长负责制，成立了以书记和院长任双组长的卓越服务领导小组,根据卓越服务要求及医院实际情况制定了XX市人民医院关于开展卓越服务行动工作方案。1 .2党委牵头，在职10个党支部结合所在科室专业情况打造了包括窗口服务、志愿者活动、流程优化等党建融合案例10个，效果明显。2 .在行政服务临床方面2 .1利用OA系统、医院智慧管理系统优化财务报账审批、请假流程、设备购置、行政事务办理等实行了“一站式”审批，

5、成立了结算中心对医保报账等实行了“一窗式”服务,对全市转诊手续办理、投诉处理等实行了“一站式”服务。3 .2职能部门由原来的部门月计划修改为周计划，活动、会议有审批、统筹安排有计划。4 .在后勤保障医疗方面4.1 成立了“三维办”，设置了全院设备、水电气等后勤统一报修电话“3451111”，三维办进行统一调度、督导、回访。做到线上有记录，线下有登记。4.2 医院药品、耗材及总务物资均采取了线上下单，仓库送货到科室，把时间还给科室，把医生护士还给病人。5 .在预约优化流程方面5.1 医院实行了电话、微信公众号等门诊挂号预约。5.2 各科室均提供了住院床位、日间手术、择期手术、出院复诊等预约服务。

6、4 .3门诊所有检查均可在当天完成。4.4检验、B超、心电和医学影像均提供了24小时急诊检查和诊断服务。5.在人车分流有序方面5.1 医院占地面积小，人流量大，为更好地解决院内交通秩序及安全问题，医院院长办公会上专题研究了“院内交通秩序人车分流构建”，做到标识规范、人车分流有序。5.2 医院有乘客电梯、载货电梯、污物电梯，实行了人货物分流。5 .3各楼栋均设置了可供轮椅等通行的无障碍通道。6 .在环境整洁安全医院近几年来花大力气对医院就医环境进行了提质改造，综合大楼2018年11月投入使用，拆除一住院楼西楼区打造了清廉园，环境清幽，舒适，融清廉教育与休闲于一体。院内所有垃圾均按规定实行了分类收

7、集。7 .在医院标识规范方面医院事业发展部按要求对全院所有标识标牌进行了统一规范制作，统一了色调、LOGO、样式、材质，做到了户外标识、标牌规范、清晰，室内标识、标牌醒目、全面，体现出XX市人民医院的人性化与医院文化。8 .在全员身份识别上各科室实行了门禁管理，住院患者实施了腕带管理、陪护佩戴陪护卡，对外来人员发放临时出入证进行识别管理。院内工作人员依据胸牌颜色、工号、样式进行分类识别。9 .在技术档案完整方面建立健全了建立专业人员个人技术档案、新技术新项目技术档案、及大型设备档案管理制度。10 .在不良事件管理方面医院建立了不良事件主动报告激励机制，对医疗器械、医用耗材、药品等建立了不良事件

8、工作台账，持续监测了不良事件及时处置率、I类（伤害性）不良事件发生率。（二）卓越医疗1.在依法执业到位上1.I临床科室收治病种与诊疗范围相符合，住院患者病种、诊疗手段与科室诊疗范围相符。XX市人民医院2022年疾病谱3463种，开展53591例；XX市人民医院2022年手术种类1324种,开展手术22308例。1.2 医生在注册的执业范围内开展诊疗活动。急诊、会诊、开具精神麻醉药品等处方权医生的资质管理到位。医生开展手术、急诊、会诊和开具精神、麻醉药品处方等的资质与医院授权相符合，医生执业规范率100%。1.3 医院建立有医院、部门、学科、科室及个人相结合的质量管理机制；成立了院、科级医疗安全

9、质量管理小组,加强对医疗质量督查和指导，采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关。严格落实医疗十八项核心制度，制定了医疗十八项核心制度手册分发到科室，开展全员培训和考核。每月院长、业务院长、医务部、医务科、科主任、院级医疗质量安全督查骨干医师对科室进行医疗质量与安全及医疗核心制度的执行情况及医疗质量控制进行督导检查，2022年度业务查房140余人次，组织科主任督查380余人次，组织骨干医师督查120余人次，对督查结果在院例会上进行质量讲评，根据缺陷性质，每月召开科主任会议，要求科主任对科室存在的问题提出整改意见，找相关科主任、医生进行约谈，提高了医务人员

10、的质量安全意识，医疗质量得到持续改进，为医疗质量与安全供给了制度保障。落实好手术分级授权管理机制、抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限等内容。2.在患者评估全面方面2. 1医院建立健全各种规章制度和规定及患者知情同意书、患者入院、手术、麻醉、病情变化、特殊检查、治疗有评估。新入院、手术、病重或病危患者病历，核查患者评估合格率。对新入院患者是否在24小时内完成入院评估（入院记录）。3. 2做好住院患者有疼痛与营养筛查评估。医护人员对住院患者进行疼痛筛查评估；对择期手术患者术前1日完成医疗评估与麻醉评估（术前小结与麻醉访视）；对全身麻醉手术患者术后24小时内进行麻醉随访评估及主管医师、主刀医

11、师、责任组长（或主任）三级巡视；随时对危重、发生病情变化、行有创诊疗操作及特殊检查治疗的患者进行评估并记录；患者评估合格率100%;对老年、婴幼儿和孕产妇等特殊患者进行了综合评估。我院2020年被国家确定为首批老龄康医养结合远程协同服务试点机构，2022年被定为XX省首批老年友善医疗机构。4. .在检查治疗用药合理方面1.1 1合理检查。在不影响疾病诊疗的前提下，对标有全国或本机构所在地区互认标识的检查检验结果予以互认。检验检查开具合理，无重复检查、无过度检查；医院严格遵循并合理使用大型医疗设备，加大对大型设备检查治疗项目的监督管理力度，大型医用设备检查阳性率2022年上半年达87%、2022

12、年下半年达90%。1.2 2合理治疗。实施单病种与临床路径管理，医院临床路径入径率和出径率持续提高。严格执行疾病诊疗规范，合理开展手术和介入等治疗，落实好开展手术、介入指征符合率，杜绝小病大治。1.3 合理用药。执行好药品使用合格率及医用耗材使用规范率。控制大处方，监测抗菌药物和辅助药物使用情况。（1）完善、落实制度。我院共建立药学各项管理制度共89项，各类管理规定有抗菌药物分级管理规定抗菌临床应用管理规定处方点评管理规定合理用药考核细则静脉用专科药物管理规定等，让合理用药督查有据可依，也大大规范了医生的用药行为。如，一经过抗菌药物的专项整治，我院各科现已明确掌握了抗菌药物使用指征;不规范的药

13、物联用、大处方、大包围用药等现象基本消失;围手术期用药逐渐规范，且98%以上手术做到了术前0.5-2小时预防用药，甲状腺、乳腺、腹外疝、表浅肿瘤、骨科的内固定取出术、眼科的清洁手术等均已做到了术前不预防用药；不是切口的关节镜术、胸腔闭式引流术、脊柱外科的PVP术、介入治疗也都纳入了I类切口管理，且均严格执行了I类切口管理规定；I类切口管理病例中，抗菌药物使用合格率达98%以上；抗菌药物各类控制指标均达到卫计委的各项要求；二通过对静脉用辅助药物也进行了特色管理，静脉用专科药物跨科无指征用药现象基本消失，大处方、超说明书用药现象逐年减少。(2)加强药品监管，保障用药安全。每月进行处方点评工作，全年

14、抽查处方约3万余张,查处不合理用药缺陷数近500项,处方合格率逐年上升,2022年的处方合格率为98.51%；每月督查出院病历、运行病历，全年督查病例数约分别为3000余份、4000份左右，医嘱合格率也逐年提升，2022年医嘱合格率为89.66%o每月对抗菌药物、抗肿瘤药物、重点监控药品、麻精药品、质子泵抑制剂、激素类药物等专项督查，全年共督查病历近4000份，门诊处方约100O张。通过督查，抗菌药物各项国家控制指标均完好地控制在了规定范围之内，I类切口的抗菌药物预防使用率也是全省最快达到国家控制标准的为数不多的医院之一。2022年，我院全年抗菌药物使用情况：门诊抗菌药物使用率为7.83%,住

15、院患者抗菌药物使用率为38.50%,住院患者抗菌药物使用强度(DDD)为37.06(DDDS)/100人天，I类切口抗菌药物预防使用率18.82%,均已良好地控制在国家卫健委的规定范围之内。对药品进行排名，并预警分析。我院统计了2017年7月至2022年8月，国家监控药品及辅助用药、抗菌药物、抗肿瘤药物使用金额排名前5的药品；又依据上述各类排名前5的药品再排名出使用金额前10的病例，进行复盘，评价药物使用的合理性；并逐一对每一年度的药品排名进行宏观分析，尤其对2022年以来的药品排名除进行宏观分析以外，还进行个案分析，以从中发现问题解决问题。自2022年9月开始，我院已将上述三类药品纳入到了日

16、常监控，除对其进行排名外，还对排名进来每份的病例进行逐一分析，将督查中存在的问题反馈到科室及个人，严重者进行了诫勉谈话。对全院用药情况，每半年总结一次以发现问题解决问题。1.4 合理控耗。医院重点监管单价和资源消耗占比较高的医用耗材。1.5 合理应用中医药方法与技术，医院中医药治疗处方、医嘱及技术开展合理。着力做好中医药服务能力建设。以科学发展观为指导，坚持中西医并重，按照“保基本、强基层、建机制”的基本原则，紧紧围绕“服务更可及、能力有提高、群众得实惠”的工作宗旨，贯彻落实深化医药卫生体制改革对中医药工作的各项部署和要求，充分调动各级各类中医药人员的积极性，通过基层中医药服务网络的建设与完善，可及性和可得性的不断提高，充分发挥中医药“简、便、验、廉”的特色和优势，构建中西医