感染性休克指南名师编辑PPT课件.ppt

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1、 2004年，11个国际医学组织的感染和脓毒症诊治方面的专家，出版了第一个改进重症脓毒症和脓毒症休克预后的指南。这些指南代表了拯救脓毒症运动（SSC）的第阶段，一个国际性努力来提高对重症脓毒症的认识和改善它的预后。联合另外的一些组织，这个工作组在2006年和2007年再次举行会议，用新的循证方法论系统来评估证据的质量和推荐力度，以更新该指南文件。这些建议的目的是用来指导临床医生治疗重症脓毒症和脓毒症性休克的病人。需要指出的是，当医生面对具体病人独特的临床指标时，这些指南中的建议不能取代临床医生的决策。GRADE系统 1(强力推荐:做或不做)2(弱度推荐:可能做或可能不做)A(高质量随机对照研究

2、(RCT)或荟萃分析研究)B(中等质量RCT或高质量观察性及队列研究)C(完成良好、设对照的观察性及队列研究)D(病例总结或专家意见,低质量研究)A.A.初期复苏初期复苏 脓毒症休克以组织灌注不足为特征，血压持续过低，以组织灌注不足为特征，血压持续过低，血乳酸血乳酸4mmol/L，尽快转入尽快转入ICU病病房接受治疗房接受治疗。复苏的最初复苏的最初6小时目标小时目标 a)中心静脉压（中心静脉压（CVP）：）：8-12 mmHg b)平均动脉压（平均动脉压（MAP）65mmHg c)尿量尿量0.5ml/kg/h d)中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度 70%或混合动静脉

3、血氧或混合动静脉血氧饱和度饱和度 65%（1C）e)CVP已经达到目标，但是已经达到目标，但是ScvO2仍旧不能达仍旧不能达70%或者或者SvO2 仍旧不能达到仍旧不能达到65%，那么输注浓缩红细胞悬液，那么输注浓缩红细胞悬液Hct30%和和/或输注多巴酚丁胺（最大量为或输注多巴酚丁胺（最大量为20g/kg.min）以达此目标）以达此目标（2C）B.B.诊断诊断1.抗生素使用之前至少要获得两个血培养！即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本，同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本,包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)。2.尽快实行影像学检查以

4、确认潜在的感染（1C)EC.C.抗生素治疗抗生素治疗1.1.推荐在确认脓毒性休克推荐在确认脓毒性休克(1B)(1B)或严重脓毒症尚未出现或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克脓毒性休克(1D)(1D)时时,在在1 1小时内小时内尽早静脉使用抗生素尽早静脉使用抗生素治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本治疗。在应用抗生素之前留取合适的标本,但不能为但不能为留取标本而延误抗生素的使用留取标本而延误抗生素的使用(1D)(1D)。2a.2a.推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病所有可疑病原微生物原微生物(细菌和细菌和/或真菌或真菌)的一种或多种药物的一种或多种药物,并且

5、并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B)1B)。D2b.2b.推荐每天评价抗生素治疗方案推荐每天评价抗生素治疗方案,以达到理想的临床以达到理想的临床治疗效果治疗效果,防止细菌耐药产生防止细菌耐药产生,减少毒性及降低费用减少毒性及降低费用(1C)(1C)。C.C.抗生素治疗抗生素治疗2c.2c.对已知或怀疑为对已知或怀疑为假单胞菌属假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者感染引起的严重脓毒症患者,建议采取联合治疗建议采取联合治疗(2D)(2D)。2d.2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联

6、合治疗(2D)(2D)。2e.2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时,建议建议联合治疗联合治疗不超过不超过3-53-5天天。一旦找到病原。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗应选择最恰当的单一治疗(2D)(2D)。3.3.推荐疗程一般为推荐疗程一般为7-107-10天天,但对于临床治疗反应慢、感染病但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症包括中性粒细胞减少症)患者患者,应适当延长疗程应适当延长疗程(1D)(1D)。D D 感染源控制感染源控制1a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹

7、膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C),在症状出现6小时以内完成(1D)。1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估,确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制(1C)。D.D.感染源控制感染源控制2.建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者,最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后,再进行干预(2B)。new3.在需要进行病原学治疗时,推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流(1D)。4.在建立其他血管通路后,应立即去除那些可能成为严重脓毒症

8、或脓毒性休克感染灶的血管内器具(1C)。E.E.液体疗法液体疗法1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。a.实验表明使用白蛋白是安全的,并与晶体液等效。b.使用胶体液可明显降低死亡率(P=0.09)。c.晶体和胶体复苏效果没有差异。d.要达到同样的治疗目标,晶体液量明显多于胶体液量。e.晶体液更便宜。2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8mmHg(机械通气患者需达到12 mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)。E.E.液体疗法液体疗法3a.推荐采用液体冲击疗法,持续补液直到血流动力 学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善

9、(1D)。3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,在开 始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500 ml 胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须 给予更快速度更大剂量的液体治疗(1D)。3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉楔压)增加而没 有血流动力学改善时,应降低补液速度(1D)。F.F.血管加压类药物血管加压类药物 1.推荐将MAP保持在65 mmHg(1C)。在低血容量没有得到纠正时,就应使用血管加压类药物以保证低血压时的血流灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到MAP达到65 mmHg,才能维持组织灌注。另外,在制定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。2.

10、推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物(2C)。0.03 U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显,建议将肾上腺素作为首选药物(2B)。F.F.血管加压类药物血管加压类药物4.推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。一项大的随机临床试验和荟萃分析表明,在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此,目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。5.推荐在条件允许情

11、况下,尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路(1D)。在休克时,动脉导管测血压更准确,数据可重复分析,连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。G.正性肌力药物正性肌力药物1.在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时,应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。2.反对使用增加心指数达超常水平的疗法。G.正性肌力药物正性肌力药物a.当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。b.如果没有监测心输出量,推荐联合使用一种心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。c.在能够监测心输出量及血压时,可

12、单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素,以达到目标MAP和心输出量。d.两项有关伴脓毒症的ICU重症患者的大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平有益。H.糖皮质激素糖皮质激素 1.对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。2.对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别,不建议行ACTH兴奋试验(2B)。3.如果可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松(2B)。4.如果不能获得氢化可的松,且替代的激素制剂无显著盐皮质激素活性,建议增加每日口服氟可的松(50 g)。如果使用了氢化可的松,则氟可的松可任意选择(2C

13、)。H.糖皮质激素糖皮质激素 5.当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗(2D)。6.针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量(1A)。7.对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证(1D)。I.重组人类活化蛋白C(rhAPC)1.对脓毒症导致器官功能不全、经临床评估为高死亡危险(大多数APACHE25或有多器官功能衰竭)的成年患者,如果没有禁忌证,建议接受rhAPC治疗(2B,30天内手术患者为2C)。B2.对严重脓毒症、低死亡危险(大多数

14、APACHE20或单个器官衰竭)的成年患者,推荐不接受rhAPC治疗(1A)。J.J.血液制品使用血液制品使用 1.推荐血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)时输注红细胞,使血红蛋白维持在7.0-9.0 g/dl(70-90g/L)(1B)2.不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗,但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用(1B)。3.在临床无出血、也不计划进行有创性操作时,不建 议用新鲜冷冻血浆纠正实验室凝血异常(2D)。J.J.血液制品使用血液制品使用 4.在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时,不推荐抗凝血酶(1B)。5.严重脓毒症患者,当血小板计数5 cmH2O是

15、防止肺泡萎陷的下限。5.在有经验的单位,对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量(FiO2)和平台压的ARDS患者,如果改变体位无过高风险,应考虑使其采取俯卧位(2C)。有些试验证明俯卧位可改善患者的血氧交换,但一项大型多中心研究并未显示每天维持俯卧位约7小时可降低ALI/ARDS患者死亡率。A 机械通气 6A.如无禁忌证,推荐机械通气患者保持半卧位,以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎(VAP)(1B)。6B.建议床头抬高30-45度(2C)。7.仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患者建议使用NIV:轻度呼吸衰竭(相对较低的压力支持和PEEP有效)、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护

16、气道、主观期望早日康复。建议维持较低的气管插管阈值(2B)。避免气管插管有很多好处,如利于交流、减少感染机会和麻醉用药等。两项随机对照临床试验证明,成功施行的NIV可改善患者预后。但遗憾的是,在威胁生命的低氧血症患者中,只有小部分适合该方法。A 机械通气 8.推荐制定一套适当的脱机计划,为机械通气患者施行自主呼吸试验以评估脱离机械通气的能力,患者还须满足以下条件:可唤醒,血流动力学稳定(不用升压药),没有新的潜在严重疾患,只需低通气量和低PEEP,面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。应选择低水平压力支持、持续气道正压(CPAP,5 cmH2O)或T管进行自主呼吸试验(1A)。9.推荐对ALI/ARDS患者,不把肺动脉导管应用作为常规(1A)。10.对已有ALI且无组织低灌注证据的患者,推荐保守补液策略,以减少机械通气和住ICU天数(1C)。B 镇静、麻醉、肌松药 1.机械通气的危重患者需镇静时,应进行麻醉记录并制定麻醉目标(1B)。越来越多证据表明这可减少机械通气时间和住ICU天数。2.如果机械通气患者需麻醉镇静,推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点,且每天中断/减少镇静剂,使患者清