表1江苏省中医医术确有专长人员多年实践人员医师资格考核申请表.docx

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1、表1江苏省中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表编号:姓名性别照片民族出生年月学历健康状况身份证号码联系电话（手机）工作单位现从事主要职业家庭地址通讯地址邮编：医术实践地点医术实践时间年月日至年月日医术实践形式1.中医类别执业助理医师口2.乡村医生口3.已取得传统医学师承确有专长证书人员口4.自己实践口5.跟师实践6.其他申报中医医术专长申报治疗中医疾病名称分类代码申报中医药技术方法L内服方药口2.外治技术口3.内服方药为主，外治技术为辅口4.外治技术为主，内服方药为辅口申报外治技术名称学习途径家传口跟师口自学口其他医术渊源文化学习经历医术实践经历中医医术专长综述简况（包括：L

2、医术的基本内容及特点描述；2.医术专长适应症或适用范围：3.医术安全性；4.医术有效性；5.医术潜在的风险性及防范措施）（500字以内）在临床实践中是否存在医疗纠纷且造成严重后果的情况是否本人承诺申报材料所填报信息真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。申请人：（签名并按手印）时间：年月日推荐材料一荐师本况推医基情姓名性别工作单位联系电话（手机）称执业科室专业方向（职称证书上专业）从事中医临床工作时间身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码推荐医师意见一、本人现在市（医疗机构名称）从事专业中医临床工作，对申请人（身份证号）的专业技术特长及五年期以上的中医医术实践情况有深入了解，其具备医术专长：

3、.（XX技术+XX疾病）,推荐其申请中医医术确有专长人员医师资格考核，推荐理由O二、对中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法和江苏省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（试行）规定的“推荐中医医术确有专长人员的中医医师、以师承方式学习中医的医术确有专长人员的指导老师，违反本办法有关规定，在推荐中弄虚作假、徇私舞弊的，由县级以上中医药主管部门依法责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任；同时按照江苏省医疗卫生信用管理有关规定处理，并且不得再担任江苏省中医医术确有专长人员的推荐医师和指导老师”有充分的了解。本人承诺以上情

4、况属实，如有虚假或违反相关规定，愿承担由此造成的后果。推荐医师：（签名并按手印）期:推荐材料二荐师本况推医基情姓名性别工作单位联系电话（手机）称执业科室专业方向（职称证书上专业）从事中医临床工作时间身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码一、本人现在市（医疗机构名称）从事专业中医临床工作，对申请人（身份证号）的专业技术特长及五年期以上的中医医术实践情况有深入了解，其具备医术专长：一（XX技术+XX疾病），推荐其申请中医医术确有专长人员医师资格考核，推荐理由二、对中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法和江苏省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（试行）规定的“推荐中25医

5、医术确有专长人员的中医医师、以师承方式学习中医的医术确有专长人员的指导医师意见老师，违反本办法有关规定，在推荐中弄虚作假、徇私舞弊的，由县级以上中医药J主管部门依法责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任；同时按照江苏省医疗卫生信用管理有关规定处理，并且不得再担任江苏省中医医术确有专长人员的推荐医师和指导老师”有充分的了解。本人承诺以上情况属实，如有虚假或违反相关规定，愿承担由此造成的后果。推荐医师：（签名并按手印）日期：年月日（初审意见）具体审核人签字：审核部门负责人签字：县级中医药主管部门意见单位负责人签字：（单位公章）年月日地市级中

6、医药主管部门意见（复审意见）具体审核人签字：审核部门负责人签字：单位负责人签字：（单位公章）年月日省级中医药主管部门意见（审核意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日填表说明1 .本表供中医医术多年实践人员申请参加中医医术确有专长人员医师资格考核时使用。2 .表格内容（除签字和按手印部分）在江苏省中医医术确有专长人员医术资格考核报名系统中填写完整后，用A4纸正反面打印，最后钢笔或签字笔手写签字并按手印。3,该表格第12页由申请人填写；第3-4页的“推荐医师基本情况”在网上填报，“推荐医师意见”打印后由推荐医师填写；第5页由各级中医药主管部门填写。4 .照片应为申请人近期二寸免冠白底照片

7、。5 .文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。6 .工作单位：没有工作单位者，填“无”。7 .医术实践地点：应具体到江苏省XX市XX县（市、区）XX乡镇（街道）XX村（社区）XX号牌。8 .身份证号码：也可填写军官证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。9 .中医医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围，即“使用XX技术诊治XX病证”。中医药技术方法参照中医医疗技术手册（2013年普及版）（附件3）；中医疾病名称参照中医病证分类与代码（附件4）。10 .医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。.医术

8、专长综述简况：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。12 .个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。表2江苏省中医医术确有专长人员医师资格考核中医医术专长综述表姓名身份证号申报中医药技术方法L内服方药口2.夕3.内服方药为主，外治技术为辅口4J药为辅口卜治技术口，卜治技术为主，内服方申报中医医术专长医术实践经历中医医术专长综述L医术的基本内容及特点描述：2.医术专长适应症或适用范围3.医术安全性：4.医术有效性：5.医术潜在的风险性及防范措施：申请人：（签字并按手印）多年实践人员从事中医医术实践活动满五年证明兹证明：姓名,年龄,性别,（身份证号码）,自年月日

9、至年月0（共计年），在江苏省市县（市、区）镇（乡、街道）村（社区），从事中医医术实践活动。出具人签字：年月日出具单位盖章:患者推荐证明患者基本信息姓名性另I民族身份证号码联系E（手方自话ID家庭详细住址所患疾病就诊信息获取途径口广告口患者介绍口慕名口其他患者证明意见所患疾病的基本情况及诊治经过（简要写明患病时间、诊疗过程、治疗效果等）兹证明本人于年月日至年月日在江苏省市县（市、区）镇（乡、街道）村（社区）（姓名）（身份证号码：）处就诊，治疗疾病。本人愿为其作出证明，并对以上填写内容真实性做出承诺，自愿承担相应法律责任。签字（手印）：年月日注：1.该证明用于申请参加中医医术确有专长人员医师资格考

10、核，请如实填写。2.患者基本信息在网上填报，患者证明意见打印后有患者填写。3.患者与被推荐人有近亲属或利害关系的应当予以回避。十名患者推荐证明汇总表序号姓名性别年龄身份证号家庭详细住址市县（区）、乡镇（街道）、村（社区）、号牌联系电话所患疾病就诊时间12345678910指导老师/推荐医师从事中医临床工作满15年证明兹有医师（身份证号码：）,自至年月日至年月日在（医疗机构）（科室）从事中医（专业）临床工作，已满年。特此证明。医疗机构盖章：年月日对指导老师/推荐医师执业注册信息核查情况经查医师（身份证号码：）,自至年月日至年月日执业注册在（医疗机构），已满年。卫生计生行政部门盖章：江苏省中医医术

11、确有专长人员医师资格考核现场辨识中药申报表姓名身份证号申报中医药技术方法1.内服方药口2.外治技术口3.内服方药为主，外治技术为辅口4.外治技术为主，内服方药为辅申报中医医术专长1常用方剂常用药物2常用方剂常用药物3常用方剂常用药物4常用方剂常用药物5常用方剂常用药物汇总常用方剂共方。常用药物味，填入常用药物表，以备现场辨识考核和执业监督检查使用。常用药物是否有毒性药物口否，口是。如有，填入有毒药物表，以备专家了解考核和执业监督检查使用。(一)常用药物表序号药称中名序号中药名称序号中药名称序号中药名称序号中药名称12345678910111213141516171819202122232425

12、26272829303132333435363738394041-124344454647484950515253545556575859606162636465666768697071727374757677787980(一)毒性药物表序号中药名称序号中药名称序号中药名称序号中药名称序号中药名称1234567891011121314151617181920申请人：(签字并按手印)注：该表仅供申报的中医药技术方法是内服方药的或者外治技术中涉及使用中药的申请人填写。乡村医生从事中医临床工作满5年证明兹有乡村医生（身份证号码：）,自至年月日至年月日在（医疗机构），主要从事中医（专业）临床工作，已满年。特此证明。医疗机构负责人签字：医