慢性肾衰竭ppt课件.pptx

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1、第十三第十三章章 慢性肾慢性肾衰竭衰竭 (C Chronihronic c ReRenanal l F Fa ai ilure,CRF)lure,CRF)第五篇 泌尿系统疾病讲授目的和要求 掌握慢性肾脏病的定义与分期标准 掌握慢性肾衰竭的诊断依据、临床表现与治疗原则 熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制 熟悉慢性肾衰竭急性加重的诱因内容提要 慢慢性性肾脏肾脏病病（CKCKD D）的）的定定义与义与分分期期 CRFCRF的概念的概念与与流行流行病学病学 CRFCRF的的病病因与因与发发病机制病机制 CRFCRF的临床的临床表表现与现与诊断诊断 CRFCRF的预防的预防与与治治疗疗内容提要 慢慢性性肾脏

2、肾脏病病（CKCKD D）的）的定定义与义与分分期期 CRFCRF的概念的概念与与流行流行病学病学 CRFCRF的的病病因与因与发发病机制病机制 CRFCRF的临床的临床表表现与现与诊断诊断 CRFCRF的预防的预防与与治治疗疗慢性肾脏病的定义 慢慢性肾脏性肾脏病病（chrchro on ni ic c k ki id dn ne ey y d di is se ea as se e，CKCKD D）各各种原因种原因引引起的肾起的肾脏脏结构和结构和功功能障能障碍碍3 3个个月月，包包括括肾小球肾小球滤滤过过率率(G Gl lomeomer ru ul larar FiFil lt tr ra

3、at tioion n R Ra at te e，GFRGFR)正正常常和和不正常不正常的的病理损病理损伤伤、血液血液或或尿液成尿液成分分异异常常，及，及影影像学检像学检查查异常异常；或或不明原不明原因的因的GFGFR R下下降降（60ml60ml/m mi in n）超超过过3 3个个月月。依据美国肾脏基金会制定的指南依据美国肾脏基金会制定的指南慢性肾脏病的分期分期特征GFR（ml/min/1.73m2）防治目标-措施1GFR正常或升高90CKD诊治；缓解症状；保护肾功能2GFR轻度降低6089评估、延缓CKD进展；降低CVD（心血管病）风险3aGFR轻到中度降低4559延缓CKD进展；评估

4、、治疗并发症3bGFR中到重度降低30444GFR重度降低1529综合治疗；透析前准备5终末期肾病（ESRD）15或透析如出现尿毒症，需及时替代治疗内容提要 慢慢性性肾脏肾脏病病（CKCKD D）的）的定定义与义与分分期期 CRFCRF的概念的概念与与流行流行病学病学 CRFCRF的的病病因与因与发发病机制病机制 CRFCRF的临床的临床表表现与现与诊断诊断 CRFCRF的预防的预防与与治治疗疗概念概念 慢性肾衰竭(chronicrenalfailure,CRF)为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局。它是以代谢产物潴留，水电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。慢性肾脏病与慢

5、性肾衰竭的关系 慢性肾脏病（CKD）囊括了肾脏疾病的整个过程，即CKD1期至CKD5期，部分慢性肾脏病在疾病进展过程中GFR可逐渐下降，进展至慢性肾衰竭。慢性肾衰竭（CRF）则代表慢性肾脏病中GFR下降至失代偿期的那一部分群体，主要为CKD45期。流行病学 2011年美国成人慢性肾脏病患病率已达15.1%；我国目前慢性肾脏病患病率为10.8%；我国CRF发病率约为100/百万人口,男女发病率分别占55%和45%,高发年龄为4050岁。内容提要 慢慢性性肾脏肾脏病病（CKCKD D）的）的定定义与义与分分期期 CRFCRF的概念的概念与与流行流行病学病学 CRFCRF的的病病因与因与发发病机制病

6、机制 CRFCRF的临床的临床表表现与现与诊断诊断 CRFCRF的预防的预防与与治治疗疗CRF常见病因 糖糖尿尿病病肾肾病病 高高血血压压肾肾小动脉小动脉硬硬化化 原原发发性性与与继发性继发性肾肾小球肾小球肾炎炎 肾肾小小管管间间质疾质疾病病 肾肾血血管管疾疾病病 遗遗传传性性肾肾病（多病（多囊囊肾病、肾病、遗遗传性肾传性肾炎炎）高血糖高血糖 高血压高血压 蛋白蛋白尿尿（包（包括括微量微量白白蛋白蛋白尿）尿）低低蛋蛋白血症白血症 吸烟吸烟 CRF渐进进展的危险因素 累及肾脏的疾病累及肾脏的疾病（原发性或继发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等）复复发或加发或加重重；有效血容量不足有效血容

7、量不足（低血压、脱水、大出血或休克等）；肾毒性药物肾毒性药物；肾脏局部血供急剧减少肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物）；严重高血压未能控严重高血压未能控制制；泌尿道梗阻泌尿道梗阻；其他其他：严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等。CRF急性急性加加重重的危的危险险因素因素发病机制 肾单位高滤过 肾单位高代谢 肾组织上皮细胞表型转化的作用 细胞因子和生长因子的作用 其他：细胞凋亡、醛固酮增多等最终结局：最终结局：肾小肾小球球硬化硬化和和肾小肾小管管间质间质纤纤维化维化发病机制肾脏肾脏排泄和代排泄和代谢功能谢功能下降下降水、电解水、电解质质和和酸碱平衡酸碱平衡失调失调

8、尿尿毒毒症症症症状状尿毒尿毒症症毒毒素素的的毒性作毒性作用用肾脏的肾脏的内内分泌分泌功功能障碍能障碍E EP PO O生成减少生成减少维生素维生素D D活活化化减减少少水钠潴留水钠潴留高血压高血压代谢性酸代谢性酸中毒中毒肾性贫血肾性贫血肾性骨病肾性骨病内容提要 慢慢性性肾脏肾脏病病（CKCKD D）的）的定定义与义与分分期期 CRFCRF的概念的概念与与流行流行病学病学 CRFCRF的的病病因与因与发发病机制病机制 CRFCRF的临床的临床表表现与现与诊断诊断 CRFCRF的预防的预防与与治治疗疗临床表现水水、电解、电解质质代谢紊代谢紊乱乱 代谢性酸中毒代谢性酸中毒：食欲不振、呕吐、：食欲不振

9、、呕吐、虚弱无虚弱无力力、呼吸深长等呼吸深长等 水钠代谢紊乱水钠代谢紊乱：水钠潴留，：水钠潴留，可表现为皮下可表现为皮下水水肿或肿或（和）体腔积液，易出现血压升高（和）体腔积液，易出现血压升高、左左心衰竭和脑水肿心衰竭和脑水肿。高钾血症高钾血症 低钙高磷血症低钙高磷血症：继发性甲状旁腺功能亢进：继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨营养不良肾性骨营养不良 高镁血症高镁血症临床表现蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱 蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症），可有白蛋白、必需氨基酸水平下降等 糖代谢异常：糖耐量减低、低血糖症 多数表现为轻到中度高甘油三酯血症，少数患者表现为轻度高胆固醇血症，或二者兼有 血清维生素A

10、水平增高，维生素B6及叶酸缺乏等临床表现心心血管系血管系统统表表现现 高血压和左心室肥厚高血压和左心室肥厚 心力衰竭心力衰竭，可引起肺水肿或胸腔可引起肺水肿或胸腔积液积液。尿毒症性心肌病尿毒症性心肌病 心包病变心包病变：心包积液，心包炎：心包积液，心包炎 血管钙化和动脉粥样硬化血管钙化和动脉粥样硬化心血管病变心血管病变是慢是慢性性肾脏肾脏病病患者患者的的常见常见并并发症发症和和最主要死因最主要死因临床表现呼呼吸系统吸系统表表现现 体液过多或酸中毒时均可出现气短、体液过多或酸中毒时均可出现气短、气促气促。严重酸中毒可致呼吸深长严重酸中毒可致呼吸深长。由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管由尿毒症毒素诱发

11、的肺泡毛细血管渗渗透性增加透性增加、肺充、肺充血血,可引起可引起“尿尿毒症毒症肺水肿肺水肿”，此时肺此时肺部部X X线检查可出现线检查可出现“蝴蝶翼蝴蝶翼”征征。临床表现胃胃肠道症肠道症状状 食欲不振食欲不振、恶心、呕、恶心、呕吐吐、口腔有尿味（氨臭味、口腔有尿味（氨臭味）消化道出血较常见消化道出血较常见，胃黏膜糜烂或消化性溃疡所致，胃黏膜糜烂或消化性溃疡所致血血液系统液系统表表现现 肾性贫血肾性贫血：EPOEPO缺乏，正细胞正色素性贫血缺乏，正细胞正色素性贫血 出血倾向出血倾向：血小板凝聚功能下降：血小板凝聚功能下降临床表现神经肌肉系统症状 早期：疲乏、失眠、注意力不集中 性格改变、抑郁、记

12、忆力减退、判断力降低 尿毒症时常有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等 周围神经病变 透析失衡综合征：多发生于初次透析者，透析后期或结束后出现恶心、呕吐、头痛，重者可出现惊厥。临床表现内分泌功能紊乱 1,25(OH)2维生素D3、EPO不足和肾内肾素-血管紧张素过多 糖耐量异常和胰岛素抵抗 下丘脑-垂体内分泌功能紊乱 外周内分泌功能紊乱：继发性甲旁亢等。其他：如性腺功能减退等临床表现骨骨骼病骼病变变 慢性肾脏慢性肾脏病病-矿物质和骨异矿物质和骨异常常（CKD-MineraCKD-Mineral l anand d BoneDisorderBoneDisorder，CKCKD D-MBD

13、-MBD）肾性骨肾性骨营营养不养不良良，包括高包括高转转化化性骨病性骨病、低转化低转化性性骨骨病病（包括包括骨软化骨软化症症和骨再和骨再生生不不良良）和混和混合性骨病合性骨病诊断与鉴别诊断 典典型型病例病例诊诊断较易断较易原发或继发性肾脏疾病原发或继发性肾脏疾病肾功能异常肾功能异常肾衰竭症状肾衰竭症状双肾缩小双肾缩小肾性贫血肾性贫血低钙高磷血症低钙高磷血症高高PTHPTH诊断与鉴别诊断 基础基础疾疾病病诊诊断断常常比较困难常常比较困难对治疗有帮助对治疗有帮助 对既对既往往病病史史不不明明，或或存存在在近近期期急急性性加加重重诱诱因的因的患患者者，需需与与急急性性肾肾损损伤伤鉴鉴别别内容提要 慢

14、慢性性肾脏肾脏病病（CKCKD D）的）的定定义与义与分分期期 CRFCRF的概念的概念与与流行流行病学病学 CRFCRF的的病病因与因与发发病机制病机制 CRFCRF的临床的临床表表现与现与诊断诊断 CRFCRF的预防的预防与与治治疗疗防治原则 早期诊断 有效治疗原发疾病 去除导致肾功能恶化的因素 保护肾功能和延缓慢性肾脏病进展延缓慢性肾衰竭进展 坚持病因治疗：如对高血压肾病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等，坚持长期合理治疗。避免和消除肾功能急剧恶化的危险因素。阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。延缓慢性肾衰进展的措施 及及时时、有有效效控制高控制高血血压压：1 13 30/

15、80/80 0m mm mH Hg g以下以下 ACEACEI I和和A AR RB B的的作作用用 严严格控制格控制血血糖糖 控控制蛋白制蛋白尿尿 其其他他：积：积极极纠正贫纠正贫血血、应用、应用他他汀类药汀类药物物、戒烟、戒烟等等，可可能对肾能对肾功功能有一能有一定定保护作保护作用用。项目项目血压血压CKD14期（期（GFR15ml/min）CKD 5期（期（GFR15ml/min）血糖血糖（糖尿病患者（糖尿病患者，mmol/L）HbA1C（糖尿病患者（糖尿病患者）蛋白尿蛋白尿GFR下降速度下降速度Scr升高速度升高速度目标目标130/80mmHg140/90mmHg空腹空腹5.07.2，

16、睡前，睡前6.18.37%0.5g/24hr4ml/min年年50mol/L年年各各临临床指床指标标的治的治疗疗目目标标营养治疗限制蛋白饮食 非糖尿病肾病患者CKD1-2期：0.8g/(kg.d)CKD3期起：0.6g/(kg.d)。糖尿病肾病患者从出现显性蛋白尿起：0.8g/(kg.d)一旦出现GFR下降，0.6g/(kg.d)50%蛋白应为高生物价蛋白 同时补充适量0.10.2g/（kg.d）必需氨基酸和（或）-酮酸。保证热量摄入：125.6146.5kJ/(kg.d)3035kcal/(kg.d)药物治疗（1）纠正酸中毒和水、电解质紊乱 纠正代谢性中毒：碳酸氢钠 水钠紊乱的防治：限制钠盐摄入、袢利尿剂，对严重肺水肿急性左心衰竭者，需血液透析或持续性血液滤过。高钾血症的防治：积极纠正酸中毒给予袢利尿剂；应用葡萄糖-胰岛素溶液输入（葡萄糖46g中，加胰岛素1单位）；口服降钾树脂；对严重高钾血症（血钾6.5mmol/L），应及时给予血液透析治疗。药物治疗（2）高血压的治疗 ACEI、ARB、钙通道拮抗剂（CCB）、袢利尿剂、-阻滞剂、血管扩张剂等均可应用，以ACEI、ARB、CCB应用