咽检查法技术指南.docx

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1、咽检查法技术指南咽部的检查首先应对患者的面容和表情进行观察，因为在有些咽部的疾病可出现特殊的表现。然后可应用压舌板、间接鼻咽镜、间接喉镜等作口咽、鼻咽及喉咽部的仔细检查。某些疾病需要作鼻咽或口咽部的触诊以及颈部淋巴结检查。对某些病人需要进一步行鼻咽内镜、纤维喉镜、硬性喉镜、CT以及磁共振等检查。第一节一般望诊一、面容与表情检查病人时，要求病人摆正头位，处于松弛状态。然后观察病人的面容、表情。某些咽部疾病有其特征性的面容与表情，认识这些表现，有助于尽快准确地做出诊断。1.面部表情痛苦，颈项僵直，头部倾向病侧，口微张而流涎，张口受阻，常用手托住患侧脸部，语音含糊不清，似口中含物，多为扁桃体周脓肿。

2、2 .患儿重病面容，头颈僵直，头偏向一侧，说话及哭声含糊不清，烦躁，拒食或吸奶时吐奶或奶汁反流入鼻腔，多为咽后脓肿。3 .儿童张口呼吸，缺乏表情，上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，说话带闭塞性鼻音，伴阵发性干咳，咽扁桃体肥大（腺样体肥大）可能性大。4 .进行性消瘦，面色苍白，虚弱，口内有恶臭，呈恶液质，多为咽部或口腔恶性肿瘤。5 .面色苍白而发青，一般情况衰弱，双侧下颌或颈部淋巴结肿大，声音嘶哑甚至伴有吸气性呼吸困难的儿童，应怀疑咽喉白喉。目前较少见。6 .口角有瘢痕，切牙呈锯齿状，或有间质性角膜炎者，多为先天性梅毒，极少见。二、口咽部检查检查者应按顺序检查口腔及口咽部：先观察牙、牙

3、龈、硬腭、舌及口底有无出血，溃疡及肿块。然后用压舌板轻压病人舌前2/3处，使舌背低下，观察咽部的形态变化和粘膜色泽。注意有无充血，肿胀，隆起，干燥，脓痂，溃疡，假膜或异物等病变，并观察以下部位：1.软腭(softpalate)：观察软腭有无瘫痪,可嘱病人发“啊”声，一侧瘫痪者,健侧向上运动正常，患侧不能运动或下垂。另外应观察软腭上有无充血、溃疡、缺损、膨隆及新生物等。2 .悬雍垂(UVUla)：观察有无水肿，过长。前者多为急性咽炎的表现，后者可见于慢性咽炎。3 .腭扁桃体(PaIatinetonsil)：观察腭舌弓及腭咽弓有无充血，其间有无瘢痕和粘连，扁桃体是否肿大或萎缩，隐窝口处有无脓液或豆

4、渣样物栓塞，有无溃疡，刺状角化物或新生物。对隐藏在腭舌弓后的扁桃体，需将腭舌弓拉开,检查有无病变，或将压舌板深压舌根部，使其恶心，趁扁桃体被挤出扁桃体窝时进行查看。4 .后壁(PoSteriOrwallofpharynx)：正常咽后壁粘膜呈淡红色，较光滑，湿润，有散在的小淋巴滤泡，若见多个较大淋巴滤泡，或较多淋巴滤泡融合成片状，则为慢性咽炎之体征。若一侧咽后壁肿胀、隆起，应考虑咽后脓肿或咽后间隙肿瘤的可能。体位不正，可使一侧颈椎横突向前突起，造成一侧咽后壁隆起，应注意排除此种假象。若粘膜表面干燥、菲薄，多为干燥性咽炎的表现。咽后壁粘膜上有较多脓液或粘液，多为鼻腔或鼻窦处流下所致。第二节间接鼻咽

5、镜检查法受检者正坐，头微前倾，用鼻轻轻呼吸。检查者左手持压舌板，压舌前2/3,右手持加温而不烫的间接鼻咽镜，镜面向上，由张口之一角送入，置于软腭与咽后壁之间。应避免接触咽后壁或舌根，引起恶心而影响检查，检查时应通过转动镜面，按顺序观察软腭背面、鼻中隔后缘、后鼻孔、各鼻道及鼻甲后端、右侧咽鼓管咽口、圆枕、咽隐窝、鼻咽顶部及腺样体、左侧咽鼓管咽口、圆枕、咽隐窝等结构。观察有无粘膜充血、粗糙、出血、溃疡、新生物等。咽隐窝是鼻咽癌好发部位，检查时应注意两侧对比，咽隐窝饱满常是鼻咽癌早期特征之一。咽反射敏感致检查不能合作者，可先行表面麻醉，待数分钟后再检查。如仍不成功，可用软腭拉钩拉开软腭；或用细导尿管

6、插入前鼻孔(两侧或一侧均可)，其前端由口拉出，后端留于前鼻孔之外，将两端系紧、固定，则软腭被拉向前，可充分显露鼻咽，并可进行活检。第三节第四节咽部触诊检查法一、鼻咽指诊受检者正坐，头稍前倾（如为儿童，应由助手抱好固定）（图2-3-4）。检查者位于小孩的右后方,左手食指紧压小儿颊部，以防止小儿咬伤检查者右手指,并用右手食指经口腔伸入鼻咽（图2-3-5）,触诊鼻中隔后缘、后鼻孔、下鼻甲后端及鼻咽后壁，注意后鼻孔有无闭锁，腺样体大小，有无肿块及其大小，硬度如何，以及病变与周围的关系。当撤出手指时，注意指端有无脓液或血迹。此项检查对受检者有一定的痛苦，事先应向其家长解释清楚，操作时宜轻柔，迅速而准确。

7、二、口咽部触诊口咽部触诊是临床上常用的检查方法，尤其对咽部肿块的触诊较视诊更为重要，通过触诊可对肿块的范围、大小、硬度、活动度获得认识，有利于作出诊断。方法是受检者端坐，检查者立于受检者右侧，右手带手套或指套，用食指沿右侧口角伸入咽部。对扁桃体窝、舌根及咽侧壁的触诊有助于这些部位肿瘤的诊断。此外咽部触诊对茎突过长症、咽异常感觉的定位均有诊断意义。第五节颈部扪诊由于咽部与颈部的关系密切，颈部淋巴结肿大常提示某些咽部疾病的存在，故应仔细检查颈部。检查时病人正坐，两臂下垂，头略低。检查者立于病人身后，用两手指间按顺序进行触诊，应两侧同时进行，以便对照。先从颈下及颌下区淋巴结开始，然后沿胸锁乳突肌前缘

8、至胸骨处，分别检查颈深淋巴结上群、中群和颈前淋巴结，最后检查颈后三角及锁骨上淋巴结。检查的内容包括有无肿胀和肿块，肿块的大小、硬度、活动度、有否压痛、肿块与深部有否粘连固定、与皮肤有否粘连、是否呈搏动性等（具体手法可参见后相关章节）。第六节咽部内镜检查法鼻咽部内镜检查包括硬性内镜检查和纤维内镜检查两种方法。一、硬性内镜检查法分经鼻和经口两种。经鼻腔的内镜镜杆较细，一般用70。或90。镜。鼻腔粘膜经收敛和麻醉后，将内镜管经鼻底放入鼻咽部，边看边转动内镜以观察鼻咽各部。经口的内镜又称咽镜，镜杆较粗，光线亮度高。将镜杆经口腔越过软腭置于口咽部，当镜杆末端窗口向上时，可观察鼻咽部，镜杆末端窗口向下时，

9、可观察喉部和喉咽部。二、纤维内镜检查法纤维内镜（fiberscope）为一细、软、可弯曲的内镜。检查前先清理鼻腔内分泌物，以1%地卡因行鼻腔和鼻咽部粘膜表面麻醉。病人取坐位或平卧位。将纤维内镜接于冷光源上。检查者左手握镜体的操纵体，右手将镜体的远端经前鼻孔送入鼻腔底部，缓缓送入鼻咽部。拨动操纵杆，以使镜体远端弯曲，观察鼻咽的各壁，对有可疑的病变部位，可用活检钳取活检，做病理组织学检查。第七节咽部影像检查法一、X线平片检查（一）鼻咽侧位片：可显示鼻咽部软组织阴影。正常鼻咽顶壁及后壁软组织连续形成凹面向下的阴影，其厚度因年龄而异，儿童有腺样体增殖时，顶后壁较厚,有时可能使鼻咽腔近于闭塞。成人鼻咽顶

10、壁软组织厚约45mm,后壁厚约34mm,顶后壁交界处最厚，约达1215mm。鼻咽侧位片主要用于显示小儿增殖体的大小及肿瘤对颅底的侵犯情况。（二）颁-顶位颅底片：主要用于观察颅底的骨结构，鼻咽腔也可显示，其前壁及两侧壁显示较清楚。（三）颈侧位片：主要用于观察咽后壁软组织的厚度。正常时在第5颈椎以上的咽后壁软组织阴影厚度为23mm,在喉咽部因前部有气道影故略厚。若软组织影过厚则提示有脓肿或新生物。二、CT扫描（一）鼻咽部CT扫描：主要用于鼻咽癌和其他类型肿瘤的诊断。常用横轴位扫描，冠状位亦可用于观察鼻咽顶壁及侧壁的情况。鼻咽癌表现为鼻咽侧壁切迹变平、变形，软组织影不规则增厚。侵犯鼻腔和鼻窦可见鼻腔

11、软组织块影和鼻窦内肿块或窦腔密度增高。肿瘤向外发展侵犯翼腭窝，可见翼前、翼后及上颌窦后脂肪垫消失，翼腭窝出现软组织肿块，翼板破坏、消失。累及颅底可见中颅凹底不同范围的骨质破坏。CT是确定鼻咽癌扩展范围的良好方法。CT能准确地显示鼻咽纤维血管瘤的形态、生长方式及颅底骨质改变。平扫见鼻腔、鼻咽边界不清的肿块，其密度与肌肉相仿，无法与肌肉分界。增强扫描肿块有明显强化,瘤体与周围组织分界清楚,呈分叶状,肿瘤较大时可侵及鼻腔、鼻窦及翼腭窝等处。（二）咽旁间隙肿瘤CT扫描：CT平扫肿瘤密度与肌肉相仿或略高于肌肉，增强后有轻度强化。由于咽旁间隙肿瘤种类繁多，因此在定性诊断方面有一定的限度，但有些肿瘤有一定的

12、特征。畸胎瘤、软骨类肿瘤、脊索瘤可见钙化，脊索瘤伴有枕骨斜坡的骨质破坏。神经源性肿瘤呈椭圆形,边界清楚,呈不均匀强化。颈静脉球瘤有特定的好发部位，并使颈静脉孔扩大、破坏。三、磁共振成像鼻咽部的磁共振成像（MRI）检查常用矢状位、轴位和冠状位，矢状位主要用于观察脊柱上颈段，斜坡和颅内基底池，轴位显示咽隐窝、咽后淋巴结、咽旁间隙等，而冠状位适于观察病变向颅底上下及海绵窦侵犯情况。口咽部的MRI检查冠状位可显示软腭及咽侧壁，轴位可更好地显示软腭、舌根及咽后壁。由于MRl优良的软组织对比可清楚地显示器官内、外肿瘤的播散，因此对肿瘤部位和侵犯范围的诊断优于CTo【小结】鼻咽部的检查应注意咽隐窝、咽鼓管圆枕、鼻咽顶壁等肿瘤好发部位的检查，喉咽部的检查应注意梨状窝、环后区和下咽后壁及声带等部位。除了间接鼻咽镜、间接喉镜外，纤维鼻咽镜、纤维喉镜、内镜以及CT、MRl等对咽部的病变的诊断非常重要。