豫章师范学院家庭经济困难学生认定申请021版.docx

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1、豫章师范学院家庭经济困难学生认定申请表（2021版）学院：专业：班级：学号：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口口城镇口农村毕业高中班主任姓名联系电话家庭通讯信息省（自治区/直辖市）市（区/州/盟）县（区/市/旗）（镇/街道/乡）（具体门牌号）邮政编码联系电话家庭类型1.农村脱手3.特困供承5 .烈士子:6 .家庭经炉残疾证号7 .城镇贫日家庭（原建档立卡贫困家庭）学生：口是杏2.最低生活保障家庭学生：口是否；E学生：口是口否；4.孤儿学生：口是口否；C:是口否；F困难残疾学生及残疾人子女：口残疾学生残疾人子女群众家庭学生：口是口否；8.其他家庭经济困难学生：口是口

2、否。家庭主要成员情况（以户口本登记的成员为准）姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况响庭济况关息影家经状有信家庭子女在读具体情况:小学及初中教育人，高中教育人，大学及以上人。赡养老人数：人父亲兄弟姐妹人数：_人（在世的人数）母亲兄弟姐妹人数：_人（在世的人数）家庭年总收入元（包括工资、证券、土地房屋出租、农副业等各类收入总和）。收入主要来源是O负债情况（原因及金额）O学费来源家庭收入口亲友资助口助学贷款其他贷款每月能获得的生活费用：一元家庭所在地是否贫困县：口是（国家级口省级）口否住房类型：口自建楼房口自建平房口商品房口经济适用房福利房口借住亲戚朋友家口租房口其它住房面积：

3、一平方米家庭突发情况（近一年内家庭遭受的自然灾害、突发意外等，写明情况和损失）学生已获资助情况（高中阶段或上一学年）O其它情况个人承诺承诺内容：本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任，并同意授权扶贫、民政等部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。学生本人（或监护人）手写签名：年月日班级评议小组意见：经量化测评和民主评议，认定该同学为（在方框里打家庭经济不困难口家庭经济一般困难口家庭经济比较困难口家庭经济特别困难班主任（辅导员）签字：年月日学院认定意见：经学院认定工作组审核，认定该同学为：口家庭经济不困难口家庭经济一般困难口家庭经济比较困难口家庭经济特别困难认定工作组组长签字：年月日（加盖学院公章）学校审批意见：年月日（加盖公章）填写说明：1 .本表用于家庭经济困难学生认定。2 .“影响家庭经济状况有关信息”栏填写空间不够，可另附页。3 .学生无需填写“班级评议小组意见”、“学院认定意见”、“学校审批意见”三栏的内容。4 .若本人家庭经济条件不贫困，本人自愿放弃申请资助的，在个人承诺内容中填写“本人家庭经济条件不贫困，本人自愿放弃申请资助”。5 .如新增贫困学生，可随时申请填报申请表。