齐齐哈尔医学院本科教学学生督导申请表.docx

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齐齐哈尔医学院本科教学学生督导申请表姓名性别（证件/工作照）出生日期民族政治面貌学生职务年班级专业学号学制手机号码微信号码个人简介个人情况（个人学习经历、学习成绩、学生任职、社会服务等基本情况）获得奖励情况（获得院级及以上的荣誉，以及奖励名称、授予单位和时间）申请人承诺及宣言申请人承诺本人郑重承诺：1 .本人在校期间无违反学院各项规章制度的行为。2 .本人本着严谨的学风作风，督导过程中保持真实、客观和公正的态度，不隐瞒或歪曲任何信息。3 .本人承诺将所接触到的保密或隐私信息予以保密，并不将其泄露给任何未经授权的人员。申请人签名：时间：年月日高教研究与教学质量评估中心意见意见：（同意/不同意）负责人签字：时间：年月日