DIP医保综合管理系统项目建设技术要求.docx

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1、DIP医保综合管理系统项目建设技术要求1 .技术要求1.1 建设目标XX市人民医院依据国家医保中心和卫健委制定的政策文件、业务规范和管理办法，拟采购医保综合管理系统，本系统通过事前、事中、事后全流程管控，辅助医务工作者合规操作降低医保超额风险提高管理效益，帮助医院医保管理部门管控医生诊疗行为，使其符合项目实施期间的医保政策；同时通过多维度医保分析实现医院医保精细化监管，实现全院科室级和医护人员级的管控模式，提高医保部门人员工作效率，提高医院综合管理能力，实现医院的经济效益和社会效益的双丰收；构建与国家最新政策以及医院所属地医保政策匹配的医保智能审核库，为医院的临床治疗提供医保合规性检查及支付标

2、准提醒服务；促进医保科等管理部门实现全院“事前提醒、事中控制、事后监督”立体控费管理模式，进而达到医院医保管理全流程、精细化、智能化的管理目标。1.2 建设内容121项目系统使用范围XX市人民医院全院（含社区卫生服务中心、康复医学部）。122项目建设需求清单序号名称功能模块功能说明1事中控费管理智能提醒1、提供事中实时预分组服务2、对接住院医生工作站，实时提示诊断信息、手术操作、入组信息、费用情况3、支持病案科人员进行入组试算，实时提示诊断信息、手术操作、入组信息、费用情况4、费用标准按照不同区间提醒（系统支持实时性关联HIS系统患者的费用明细，在事中页面提供费用结构查看）5、医生可自由组合相

3、关诊断、手术操作及总费用，进行入组试算，对比查看入组结果6、除患者现有诊断及手术操作外，提示更多可入组病种参考，避免诊断手术漏填写7、支持按照中医病种入组和试算、按床日结算病种入组8、支持优势入组提醒，根据医院管理方向提供最优组合推荐。配置管理1、对本地病种分值库进行更新与管理。2、可结合院内情况对病种分值、标准费用、分值单价等进行设置。3、支持可导入或接入病例数据，进行批量入组。4、可查询临床每次入组记录。5、可查询历史数据入组记录。在院患者监控首页1、对在院医保业务、结余超支、费用占比、CMI值情况进行总体监控。2、查看不同科室的在院患者数据，对比科室下的诊疗组医生结余超支情况3、在院患者

4、列表查询，同时支持查看每个患者的入组信息，以及支持单个患者的诊断、手术、费用的试算组合。2精细化管理分析核心指标监控分析包含病种CMl月度趋势、核心病种占比、基层病种占比、病种入组趋势、结余/超支病种排名、结余/超支科室排名、病种偏差结构、病种分值分布、病种费用结构、四级手术占比、微创手术占比这些核心指标监控分析医保运营情况分析包含医保结算人次、医保人次人头占比、医疗总费用、统筹支付率、自费率医保运营指标分析费用情况分析包含药占比、耗材占比、检查检验占比、手术费用占比、麻醉费用占比费用情况分析报表配置管理1、支持查看全院、科室、诊疗组、病种不同维度2、支持数据下钻查看患者明细3、支持数据导出、

5、打印4、数据权限隔离，根据院领导、医保科、科主任、诊疗组医生等用户角色展示数据可见范围5、支持按照时间、科室、人员类型等不同维度进行筛选查询3病案首页质控功能规则管理质控字段字典管理病案首页质控规则库自定义规则引擎事中实时质控病案系统首页实时审核实时审核结果事后数据质控首页数据质控详情历史质控结果4结算清单管理质控管理1、支持导入或接入HlS的结算清单数据2、根据结算清单填写规范，对结算清单数据进行质控3、可查看结算清单列表，及清单内明细数据，对清单的分组结果与结算标准等数据进行展示4、支持修正、编辑清单数据，完善清单内容，通过模拟分组结果，修正提高入组参数正确性结算清单质控首页1、提供清单整

6、体质控情况概览，为病案科、医保科提供关于清单审核的流程处理，针对质控、审核情况做统一跟进质控规则管1、系统提供规则设计器，支持新增或修改结算清理单质控规则2、对结算清单相关数据字段进行统一管理3、对结算清单字典匹配进行统一管理归档清单1、上报后的清单做归档处理，生成标准的结算清单数据集5智能审核药品审核知识库1、限定适应症用药、限定性别用药、限定门诊用药、限定住院用药、限定待遇类型支付、限定医院等级用药、限定年龄用药、不予支付饮片限制、单味不予支付饮片限制、全为单味不予支付饮片限制、限单独用药、2、限定二线用药、限定诊疗用药疾病审核知识库1、限定生育支付疾病、限定医保支付疾病、诊断不合理（性别

7、）、诊断不合理（年龄）、2、限定疾病用药范围医保审核知识库3、重复入院、低标住院诊疗审核知识库4、重复收费、限年龄使用、限性别使用、限待遇类型支付、限定门诊使用、限定住院使用、限单独使用、超限定频次（住院天数）、超限定频次（按日收费）、超限定频次（按小时收费）、5、分解收费、超数量上限、医保不予支付诊疗项目限制、飞检专题审核知识库1、超标准收费2、重复收费规则设计器1、使用人员可通过简单操作，修改或添加规则，可对规则可修改详细配置，不限于限制条件，使用场景、提示内容等。2、使用人员可自定义配置每条规则级别，根据提示，预警，禁止等级别，对临床违规进行限制。3、使用人员可自定义配置规则启用、停用状

8、态4、规则配置后，规则实时生效。实时智能审核监控1、系统对接医生、护士工作站，对违规情况实时提示、预警及拦截，提示违规说明、修改建议、规则依据等内容2、支持门诊医生工作站处方实时审核3、支持入院场景疑似入重复入院审核4、支持住院医生工作站医嘱实时审核5、支持护士工作站，在患者预出院前进行整体审核6、支持每天审核在院患者的违规情况7、系统针对违规弹窗拦截时，支持违规人员填写违规反馈原因。8、提供医保科监控功能，对临床违规情况进行统一监控，查看违规记录及对应医嘱或处方明细事后违规审核1、系统每天自动审核前一天的费用违规数据2、支持在院患者的T+1天的全费用审查，提供管理部门以及临床监管。3、管理人

9、员可查看门诊、出院患者违规数据列表，并可查看费用明细4、支持使用人员按批次导入数据，在系统内进行统一审核查看违规情况全院违规监控首页1、审核、提醒、拦截总量、拦截率（按违规类型分）2、违规类型、违规项目排名3、按照时间范围、科室条件进行筛选查看申诉原因管理1、支持申诉原因分类，供填写人员快速筛选2、汇总临床填写的违规原因，并支持查看明细及导出，用于事后核查6医保责任医师管控疑似违规管理支持按照模板格式进行数据导入问题指派（自动+手动）问题反馈问题审核问题归档与导出违规项目分析违规医生分析最终违规管理支持按照模板格式进行数据导入数据查询违规项目分析违规医生分析7系统管理医保字典及映射管理1、系统

10、提供映射功能，包括诊断编码映射、操作编码映射、药品目录映射、非药品目录映射2、支持字典查询与管理，包括诊断目录（医保2.0）、操作目录（医保2.0）、药品目录、非药品目录基础数据3、支持基础数据的导入与管理功能，包括本地结算申报表、异地结算申报表、导入日志系统管理4、用户管理、角色管理、权限管理、菜单管理、消息通告、参数管理、机构管理系统日志5、登录日志、操作日志、异常日志8服务终端配套系统运行的服务终端按照本次采购的系统所需的服务终端配置要求，配置能够支撑系统运行的服务终端硬件及操作系统，包括但不限于系统业务服务终端、系统应用服务终端、数据库服务终端、规则服务终端等，所提供的服务终端参数均能

11、满足本系统未来五年的使用要求。1.3 技术要求1.3.1 标准规范本项目需遵循以下标准规范：GB/T8567计算机软件文档编制规范；GB/T9385计算机软件需求规格说明规范；GB/T9386计算机软件测试文档编制规范；GB/T15532计算机软件测试规范；GB/T28035软件系统验收规范；SJ20822信息技术软件维护。1.3.2 总体技术要求1、服务终端采用Unix、LinUx、WindOWS等主流操作系统。2、应用展现可以采用主流的浏览器，包括但不限于IE、ChromeSafari等；3、系统采用B/S架构，纯Web操作环境，输入IJRL地址，即可访问。4、开发语言：JAVA、C#、P

12、ythOn等主流开发语言；5、数据库：Oracle、SQLServer、MySQLPostgresql等数据库；1.3.3 数据处理要求1、数据源管理1）支持对目前市面上各类数据库的数据源进行采集，包括MysqLPostgresqKClickhouse、Oracle、SqlserverDB2StarroCkS接口等；2）支持对数据源的创建，包括数据源类型、数据源名称、描述、IP主机名、端口、用户名、数据库等；3）支持对整个系统所有的数据源进行统一展示与管理，包括新增、删除、修改的设置，管理员可点击查看数据源的详细信息；2、数据采集与集成1）支持批量抽取数据任务，可通过设置数据源类型、数据源以及

13、对应的数据表，即可对源数据进行预览；2）支持管理员自主选择不同的同步抽取方式、通过SQL设置筛选条件、单次抽取的条数、是否去重；3）支持通过可视化界面方式设置工作流，系统应提供丰富的组件库，包括离线同步、ShelRPythonHttp、SPark、MaPRedUCe等节点组件,通过拖拉的方式即可实现对采集工作流的设置（需提供产品界面截图）；4）支持管理人员对工作流的每个节点进行自定义设置，包括节点名称、任务优先级、失败重试次数、是否进行超时预警、数据源、数据库表、同步方式、单次条数等；5）支持工作流设置完毕后，对其进行保存和格式化，即可对其进行进一步的处理，包括运行、编辑、下线等；6）支持对工

14、作流进行定时设置，包括起止时间、定时、通知策略、流程优先级等；7）支持管理人员对所有工作流进行总览，包括工作流的名称、状态、运行类型、调度时间、开始时间、结束时间、运行时长、运行次数、执行用户等；8）异动处理：数据接口发生变动，源头表自动更新表结构，并保留处理记录（需提供产品界面截图）。9）支持对表作业执行情况，如读写行数、总流量、平均流量等指标，不限于以报表的方式进行汇总分析，管理员可直观地查看每次作业运行的情况（需提供产品界面截图）3、数据处理1）根据数据处理脚本，可自动解析字段级别的血缘关系，直观呈现表和表之间的血缘关系以及每个字段的处理步骤（需提供产品界面截图）；2）支持对表的各个字段

15、进行快速的初步分析统计，包括最大值、最小值、空值数、独特值技术、字段平均长度、最短最大长度，展示统计结果；3）支持对表作业执行情况，如读写行数、总流量、平均流量等指标，以报表的方式进行汇总分析，管理员可直观地查看每次作业运行的情况（需提供产品界面截图）4）支持在线调试、试运行数据处理脚本，可在页面预览处理结果（需提供产品界面截图）1.3.4 设计要求应提供可视化报表工具对项目中的各项分析报表进行可视化展现。该可视化报表工具应满足：1 .数据资源全局监控，包括全局数据资源访问量、各数据看板、大屏、图表访问量，对数据资源访问量、访问次数进行汇总统计，形成统计结果排名（需提供产品界面截图）；2 .需支持对目前市面上各类数据库的数据源进行采集,MysqLKylirnimpala.Db2PostgresqlOracIeSqlSC