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蒙自市民族民间中草药医药协会会员申请表制表单位：蒙自市民族民间中草药医药协会申请日期：年月日姓名性别籍贯相片出生年月文化程度现住址职业联系电话政治面貌门诊名称地址加入团体蒙自市民族民间中草药医药协会主治从医经历申请及承诺本人自愿申请成为蒙自市民族民间中草药医药协会会员，遵守协会章程，积极参加协会活动，支持协会工作；按时缴纳会费。申请人（签字）:年月日会员部意见负责人：年月日办公室终审意见（公章）年月日备注备注
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