内镜室感染风险管理制度.docx

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1、XXXX医院内镜室感染风险管理制度一、内镜室的建筑布局二、内镜室环境感染预防与控制三、内镜室器械清洗消毒与灭菌四、内镜室医务人员管理1.建立要求医院应建立集中的内镜诊疗中心（室），负责内镜诊疗及清洗消毒工作（内镜的清洗消毒也可由消毒供应中心负责）。2.建筑布局内镜诊疗中心（室）应设办公室、患者候诊室（区）、诊疗室（区）、清洗消毒室（区）、内镜储存库（柜）等，其面积应与工作需要相匹配。应根据开展的内镜诊疗项目设置相应的诊疗室。不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的诊疗工作应分室进行。清洗消毒室应独立设置，保持通风良好。1.环境要求（1）环境要求：内镜室应当达到医院消毒卫生标准中规定类环境的要求：

2、空气平均菌落数（平板暴露法）4.0（15min）CFU/板，物体表面平均菌落数W50CFUm2o（2）环境清洁:内镜诊疗室：灭菌内镜的诊疗环境至少应达到非洁净手术室的要求（空气平均菌落数（平板暴露法）W4.0CFU/板，物体表面平均菌落数5.0CFUm2）o内镜消毒室：清洗消毒流程应做到由清洁到污染;保持通风良好，如采用机械通风，宜采取“上送下排”方式，换气次数宜210次h,最小新风量应达到2次/h。内镜消毒室人员应佩戴的防护用品：防水围裙或防水隔离衣、医用外科口罩、护目镜或防护面罩、帽子、手套、专用鞋等。内镜附件储存库（柜）：通风良好，保持干燥。设施、设备及环境的清洁消毒a）每日清洗消毒工作

3、结束，应对清洗槽、漂洗槽等彻底刷洗，并采用含氯消毒剂、过氧乙酸或其他符合国家相关规定的消毒剂进行消毒；b）每日更换消毒剂时，应彻底刷洗消毒槽；C）灭菌后内镜、附件及相关物品应遵循无菌物品储存要求进行储存。2 .手卫生设施在内镜室内设置医务人员手卫生设备：包括水池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。3 .物品管理严格按照医院感染管理办法、软式内镜清洗消毒技术规范及有关文件的要求，所有软式内镜每次使用后均应进行彻底清洗和高水平消毒或灭菌。4,感染预防制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护工作符合规定要求，对医院感染的危险因素进行控制。建

4、立健全岗位职责、清洗消毒操作规程、质量管理、监测、设备管理、器械管理、职业安全防护、继续教育和培训等管理制度和突发事件的应急预案，有效落实各项医院感染预防与控制措施，降低医院感染发生风险。三、内镜室器械清洗消毒与灭菌1、进入人体组织、器官，或杰出破损皮肤、破损黏膜的软式内镜及附件应进行灭菌；2、与完整黏膜相接触，而不进入人体无菌组织、器官，也不接触破损皮肤、破损黏膜的软式内镜及附属物品、器具，应进行高水平消毒；3、与完整皮肤接触而不与黏膜接触的用品宜低水平消毒或清洁；4、内镜使用后：宜每日清洗前侧漏，条件不允许时，应至少每天侧漏1次；5、内镜消毒或灭菌前应进行彻底清洗；6、消毒后的内镜应采用纯

5、化水或无菌水进行终末漂洗，采用浸泡灭菌的内镜应采用无菌水进行终末漂洗；7、内镜应储存于清洁、干燥的环境中；8、每日诊疗工作开始前，应对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒、终末漂洗、干燥后，方可用于患者诊疗；9、清洗剂和消毒剂的作用时间应遵循产品说明书。确诊或疑似分枝杆菌感染患者使用过的内镜及附件，其消毒时间应遵循产品的使用说明。四、内镜室医务人员管理1、根据工作量合理配置内镜诊疗室的工作人员；2、应有相对固定的专人从事内镜清洗消毒工作，其数量与本单位的工作量相匹配；3、制定专人负责质量监测工作；4、内镜诊疗室的工作人员应接受与其岗位职责相应的岗位培训和继续教育，正确掌握相关知识与技能，包括：内镜及附件的清洗、消毒、灭菌的知识与技能；内镜构造及保养知识；清洗剂、消毒剂及清洗消毒设备的使用方法；标准预防及职业安全防护原则和方法；医院感染预防与控制相关知识。