学生特异性体质调查表.docx

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1、学生特异性体质调查表贵家长：为了保证学校组织的各项教学活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况,科学合理地安排学生各项活动。现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在附件“黔西县XX学校学生特异性体质调查表”中如实填写。以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。学生姓名L性别：出生年月：监护人1：一联系电话：（手机）：监护人2：联系电话：（手机）：健康状况：曾患何种疾病：相关内容否是医院诊断疾病名称或过敏物、依赖物名称医生是否有相关建议是否为特异性体质（如过敏等）是否患有身体

2、重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍等）是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、疮病等是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等是否在医院做过各类手术其他疾病：监护人要求不能参加何种活动家长意见：家长签名：年月日注：1,填写“是”或“否”时在表格中打即可；2,填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3,填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。调查时间：年月日调查人（班主任）签字：