门诊伤口临床分类沈月宏.ppt

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1、伤口和功能性敷料分类共识10年变迁伤口十年变迁，不再简单！医疗服务价格十年未变十年前的收费标准n摘自浙江省医疗服务价格手册2002版十年后的收费标准改变开始n全国医疗服务价格项目规范（2012年版）改变的开始，理解万岁！n全国医疗服务价格项目规范（2012年版）伤口临床分类指标n病因分类n伤口简易分类n急慢性分类n首复诊分类n年龄分类（主要是儿童和成人分类）n患者运送方式分类（普通、轮椅、平车）n患者活动方式分类（自主，被动）n创面情况（面积、窦道、潜腔、清洁程度）伤口病因分类n急性伤口：创伤性：皮肤擦伤、切割伤、挫裂伤、皮肤撕脱伤、皮肤挫裂伤伴皮下积血、皮肤伴皮下组织挫伤、皮肤撞击伤、普通烧

2、烫冻伤、热水袋烫伤、术后切口、体表异物；感染性：体表脓肿，脓疱病，甲沟炎，（人、狗、虫）咬伤伴感染，术后切口感染；伤口病因分类n慢性伤口：1.创伤性：皮肤挫裂伤、撞击伤、术后伤口未愈2.静脉性：下肢静脉曲张性溃疡等3.动脉性：血栓闭塞性脉管炎（TAO）等4.压力性：尾骶部压疮，截肢术后义肢压疮5.神经性：周围神经病变性，糖尿病足（神经病变性）6.放射性：乳癌术后放疗后胸部溃疡，冠心病血管介入术后背部溃疡7.恶性：鳞状细胞癌、基底细胞癌、黑色素瘤8.疾病相关性：糖尿病性、痛风性溃疡、麻风病、免疫缺陷性疾病（硬皮病、SLE等）、自身免疫性疾病、特殊细菌感染（梅毒等），淋巴管炎等伤口简易分类n简单：

3、普通术后切口，普通急性创伤n复杂：复杂急性创伤性伤口，慢性溃疡，术后切口感染n复杂伤口特点：情况复杂，治疗困难，处理多样（冲洗，清创，腔隙探查和填塞，辅助处理：如静脉曲张压力治疗等），需要伤口评估，持续观察。不同伤口换药处理时间统计部位年龄急慢性 面积窦道是否首次 换药费时换药者小腿小孩急性1无非5min钱引流管换药老年急性是7min相糖尿病足成年慢性2处，足跟0.9*7.8浅否11min相胼胝成年慢性有否8min韩修甲成年急性无是20min30sec相引流管换药成年慢性无是5min钱手指成年慢性无否2min30sec钱前臂成年一般无否5min3sec钱双腋下成年慢性0.5浅否8min27se

4、c钱16min8sec统计结果n统计总人数44人次n简单伤口平均处理时间2mins52secs；复杂伤口平均处理时间11mins48secs；n面积比换药时间（每平方厘米换药时间）：手指平均面积比换药时间4mins左右，大于任何创面换药时间。n小孩换药时间，每个小孩均大于成人，2-10mins。n压力治疗及培训平均每个患者耗费时间5-8minsn特殊体位换药，固定体位耗时3mins伤口换药耗费医疗资源n人力资源：医生处理伤口、护理人员护理伤口、相关医护人员评估伤口（工资、奖金等支出）n消耗资源：一次性敷料消耗（消毒药物、棉花、碘纺砂条、凡士林纱布、普通纱布、纱布绷带等）；医疗器械（消毒费用，器

5、械损耗费）n空间费用：医院空间费用，水电费用，空间消毒费用等n患者宣教相关费用不同伤口换药耗费医疗资源情况n耗费一次性普通敷料情况：潜腔-窦道-大面积-多切口n耗费器械使用资源：初次慢性诊疗患者（包括患者评估，清洗等）-潜腔-窦道-清创患者n收费和耗费资源不对称，比如甲沟炎换药n有些处理没有相应的收费标准：比如负压治疗复杂伤口、慢性伤口的需求n诊疗复杂，需要相应的门诊体检（探针试验，10g纤维单丝检查，下肢血管Buerger试验，冷温觉检查，创面评估等）n创面清创，冲洗等n需要各种新型敷料的应用，目前没有进医保n各种辅助治疗：减压工具、鞋垫、鞋子等，压力治疗等n患者和家属教育和辅导n各种新的治

6、疗方法（负压等）功能性敷料另一个理解的开始伤口功能性敷料n定义分解：1.特殊专科：烧伤科、整形科等皮肤相关专科2.可以具备以下二个以上作用的敷料：促进伤口愈合、减少瘢痕、止痛。n功能性敷料类型：1.补充型：通过补充伤口生长所需，促进伤口生长和（或）减少瘢痕的敷料；2.环境型：通过创造湿度平衡的伤口环境，和（或）控制感染创造无菌环境，从而促进伤口愈合、止痛的敷料；3.控疤型：通过相关机制控制或减少瘢痕补充型伤口功能性敷料n胶原基敷料：胶原凝胶、胶原海绵等真皮替代物；n组织工程敷料（皮肤代用品）：组织工程化皮肤一般由生物支架材料和（或）种子细胞组成，分表皮类、真皮类及表皮-真皮双侧类，如Aplig

7、raf。真皮支架一般不算敷料。n其他如细胞外基质成分。环境型功能性敷料n通过创造无菌、湿度适当的湿性环境促进创面愈合的敷料n湿性愈合性敷料：水凝胶、水胶体、泡沫敷料、硅树脂敷料、海藻酸盐敷料、复合敷料、薄膜敷料、高渗盐敷料及其他各种敷料n抗菌：银离子相关敷料，如爱康肤银，泡沫银、藻酸盐银离子敷料等n其他如富林蜜。水胶体敷料n水胶体敷料：由聚合的基材和粘结在基材上的水胶体混合物构成。其中，水胶体混合物主要是由明胶、果胶和羧基甲基纤维素混合形成，并在混合的过程中参入液体石蜡和橡胶粘合剂，使得敷料比较容易粘附在伤口上，这种敷料相对比较厚。该种敷料几乎没有水蒸气的转运能力，靠水胶层对渗出物吸收、胶层的

8、厚薄决定吸收能力大小，但无抗菌作用。水胶体敷料n水胶体含各种吸收性组分，如羧甲基纤维素（CMC），果胶，明胶和聚异丁烯橡胶，它比水凝胶更复杂。吸收中等量的渗液，伤口渗出液和敷料成份作用形成凝胶状的物质，为伤口愈合提供潮湿的环境。凝胶状物质可以协助干净伤口颗粒化和上皮化，并支持伤口坏死组织的自溶性清创。然而，由于它的闭合特性，水胶体不能用于感染性伤口。n目前，领先的水胶体敷料包括Coloplast 公司的Comfeel Plus 水胶体藻酸盐敷料，CovaTec 公司的DuoDerm Extra 和ThinGranuflex 产品，国内常用的如康乐保公司的溃疡贴、溃疡糊、透明贴等。水胶体 康乐保

9、溃疡贴，防水透气性好，可吸收少量渗液，促进肉芽生长，吸收渗液后敷料颜色可变化，提示敷料更换时间，表面有1cm方格设计，便于评估伤口面积，适用于各种肉芽伤口、浅表溃疡。水凝胶敷料n水凝胶敷料是在可渗透的聚合物衬垫上使用的，聚合物衬垫能阻止伤口表面脱水和干燥，而它的部分水合结构可连续吸收创面的渗出物。它和水胶体一样，几乎没有转运水蒸气的能力，对液体的处理方式就是吸收，但吸收能力比水胶体更强。水凝胶敷料 水凝胶主要组成是水，给伤口提供水分并能软化和少量吸收脱落物和渗出液，保持创面湿性愈合，有一定促进创面自溶作用。在伤口愈合后期，它能用于建立最佳的湿性伤口愈合环境。不粘，不伤害正常组织和伤口周边皮肤。

10、适用于坏死组织较少、感染轻、渗出较少的伤口，对于过于干燥的伤口尤其适合。领先的水凝胶敷料包括Coloplast公司的Purilon 产品，以及Smith&Nephew 公司的IntraSite 产品，英国公司First Water(FW)的三代产品等等，在国内常用的如康乐保（Coloplast）的清创胶。水凝胶 康乐保清创胶为不定型水胶体敷料，用于少量坏死组织伤口或者锐性清创无法彻底的伤口可以促进伤口自溶，换药时间可以根据伤口湿润情况半天到两天换药一次。泡沫型敷料n泡沫型敷料具有多孔性，对液体有较大的吸收容量，氧气和二氧化碳几乎能完全渗透。目前使用最多的是聚氨酯泡沫和聚乙烯醇泡沫，这种敷料对伤

11、口渗出物的处理是靠海绵性的水蒸气转运和吸收机制来控制的。具有良好的吸附、吸收、止血、减压等作用。适用于渗出量大的伤口，可以是一级敷料，也可以是二级敷料。目前部分泡沫敷料还有压敏胶，可以自行粘合伤口。泡沫敷料 n聚酯泡沫薄片，亲水特性，吸收大量的液体,提供了柔软的缓冲层n自粘性和有粘性边的泡沫敷料均有，有些泡沫敷料为3D垂直吸收，可以防止伤口周围的皮肤浸渍，银离子泡沫敷料可以吸收异味，加入银离子或其他抗菌成分的泡沫敷料也同时具备了抗菌作用n结构为平面式，所以比较适用于表面的溃疡，目前也有一些泡沫敷料制成胶囊样的小颗粒可以填入各种渗出较多的窦道或腔隙，但是目前国内尚没有这种胶囊泡沫n高吸收，适用中

12、度至重度渗出伤口泡沫敷料 康乐保可粘性和不可粘性的泡沫敷料，快速吸收大量渗液同时保持伤口湿度平衡 泡沫敷料 美皮康银-抗菌软聚硅酮泡沫敷料，包含了附着伤口的软聚硅酮层可以保持伤口湿度，有一定自粘性并可防粘连，聚亚安酯泡沫可以垂直吸收大量渗液，其中还还有活性碳有吸附坏死物质和异味作用，硫酸银可以有较长时间的释放作用 抗菌类敷料n目前有不少敷料加入了一些抗菌的药物成分，如银离子等，并通过各种技术使药物可以连续不断地逐渐释放，从而控制感染，为伤口创造无菌的湿润环境。比如Hydrofiber-Ag,是一种含银离子的亲水性纤维敷料，它不仅可以吸收渗液创面湿度平衡的湿性环境，还可以持续释放银离子7天。亲水

13、纤维银离子敷料 n无纺布垫或丝带敷料，羧甲基纤维素钠纤维组成n可吸收自身重量的30倍液体n和伤口渗出液接触形成柔软的凝胶，容易去除n重度渗出，加入正常生理盐水，可用于干性伤口nHydrofibre 敷料可以留在伤口原地最长为7 天n国内用的 ConvaTec的Aquacel，Aquacel Ag 是由钠羧甲基纤维素钠和1.2%银离子组成的，它能杀死多种病原体，包括抗药性细菌，也是属于复合敷料，银离子材料的一种。银离子敷料 Convatec的Aquacel，柔软，可以随意裁剪，填塞或覆盖伤口。可以吸收大量渗液的同时可以凝胶化给伤口提供湿润环境，防止敷料粘连。由于其垂直吸收的作用使得渗液不流向周围

14、皮肤，防止周围皮肤浸渍，可以吸收大量渗液，同时锁住细菌。加入银离子后的Aquacel-Ag有广泛，快速和较为持久的杀菌作用，可以在伤口停留较长时间。藻酸盐敷料n由海藻纤维制成的无纺布敷料n吸收伤口渗出液，形成凝胶状物质，维持湿性的环境，促进伤口愈合n能吸收几倍自身重量的水份，自身重量非常轻n可以用生理盐水冲洗走，因而敷料的去除不影响正在愈合的肉芽组织，但有时候敷料的去除比较困难。n同时给伤口处提供Ca离子，通过止血加快了愈合过程藻酸盐敷料 康乐保藻酸盐填充条，可以大量吸收渗液，促进肉芽组织生长，并可局部止血，适用于腔隙伤口的填充控疤型功能性敷料n硅酮类凝胶n芦荟凝胶n硅酮类敷料：美皮护，疤痕贴

15、等n其他各种敷料的优缺点 敷料分类优点缺点低粘性敷料简单、防过敏、防粘连、低价格，较普通的纱布有很大进步没有特别的促进愈合作用，吸收性较差水胶体敷料促进自溶，有一定吸收性且可以在伤口保持较长时间无抑菌作用，不适合用于感染伤口，湿性环境可能导致细胞浸渍，不适用于渗出多的伤口，可能会有一定的异味水凝胶敷料促进自溶，有一定吸收性，并可为伤口提供水分基本同水胶体敷料，但其吸收渗液的作用比水胶体差泡沫敷料吸收性好，可以吸收大量渗液，对减压有一定缓冲作用不适合用于干燥伤口藻酸盐敷料高吸收性，有止血作用，有一定的抑菌作用，可填充，比如用于窦道8不适用于干燥伤口，抑菌作用不强，感染伤口慎用，去除时由于其不定型

16、比较困难银离子敷料抗菌作用强，高吸收性价格贵，不适用于干燥伤口其他复合敷料结合各种敷料的特点，使用范围广价格贵，每个敷料都有一定使用范围，目前还是没有任何一个敷料可适用各种伤口TIME治疗方式下的敷料使用 TISSUE：-锐性清创+有一定止血和抗菌作用的敷料，一般普通的防粘连敷料即可，如果出血较多可用藻酸盐敷料-如坏死组织少或患者无法接受锐性清创，可使用水胶体或水凝胶敷料INFECTION&IMFLAMMATION:碘制剂，银离子敷料或高渗盐敷料，同时可联合使用泡沫敷料等高吸收性敷料，加快更换时间MOISTURE:干燥时使用水胶体、水凝胶等湿性敷料；渗出多时，使用高吸收性敷料，比如泡沫敷料，藻酸盐敷料EDGE：保持一定湿度的敷料，使用生长因子等促进生长，植皮、皮瓣转移、负压吸引等治疗，必要时可选用生物组织工程皮肤不同伤口情况适用敷料介绍 伤口情况治疗方法和敷料选用备注坏死组织-锐性清创+有一定止血和抗菌作用的敷料，一般普通的防粘连敷料即可，如果出血较多可用藻酸盐敷料-如坏死组织少或患者无法接受锐性清创，可使用水胶体或水凝胶敷料促进自溶，防止感染坏疽促进伤口干燥，防治感染，可使用普通碘制