医院病历质控管理亮点及存在问题和整改建议.docx

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医院病历质控管理亮点及存在问题和整改建议(一)亮点:1.三级质控病历;2 .强化督查病历。(二)存在问题:1.住院手术病历无术前讨论;3 .部分归档病历病案首页省五项缺项,手术登记、伤口愈合等级出现漏填;4 .部分出院病历未进行尿常规检验;5 .部分病历医师签字潦草,无法辨识;6 .部分病历授权书欠规范,存在未填项;7 .部分病历中手术知情同意书无替代治疗方案;8 .部分病历特殊检查结果异常,病程记录无进一步分析及补充诊断;9 .部分病历现病史书写过于简单。(三)建议:1 .国卫医发(2018)8号文件要求“除急诊手术外,所有住院患者必须实施术前讨论”,建议完善相关术前讨论;2 .建议加强对出院病历首页规范化书写的培训及监控;3 .建议手术安全检查表及手术知情同意书签字时间具体到分钟,从而体现医师签名在患者签名之前;4 .建议手术知情同意书中应设立有替代治疗方案书写项;5 .建议病程记录中应对检验检查异常结果进行相关记录并分析、补充诊断;6 .建议加强医师签字规范性监控。

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