医院质控检查亮点及存在问题和整改建议.docx

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1、医院质控检查亮点及存在问题和整改建议一、病历质控管理(一)亮点:1 .三级质控病历;2 .强化督查病历。(二)存在问题:1.住院手术病历无术前讨论;3 .部分归档病历病案首页省五项缺项,手术登记、伤口愈合等级出现漏填;4 .部分出院病历未进行尿常规检验;5 .部分病历医师签字潦草,无法辨识;6 .部分病历授权书欠规范,存在未填项;7 .部分病历中手术知情同意书无替代治疗方案;8 .部分病历特殊检查结果异常,病程记录无进一步分析及补充诊断;9 .部分病历现病史书写过于简单。(三)建议:1 .国卫医发(2018)8号文件要求“除急诊手术外,所有住院患者必须实施术前讨论”,建议完善相关术前讨论;2

2、.建议加强对出院病历首页规范化书写的培训及监控;3 .建议手术安全检查表及手术知情同意书签字时间具体到分钟,从而体现医师签名在患者签名之前;4 .建议手术知情同意书中应设立有替代治疗方案书写项;5 .建议病程记录中应对检验检查异常结果进行相关记录并分析、补充诊断;6 .建议加强医师签字规范性监控。二、护理质控管理(一)亮点:1 .医院重视;2 .环境整洁;3 .制度齐全。(二)存在问题:1.等级护理与病人实际不符,功能锻炼不到位;4 .急诊疼痛评估工具不全;5 .镇痛泵病人评估频率不正确;6 .出海急救盒内无清单,无标识及登记;7 .病人个人卫生清洁不到位,舌苔厚,有霉斑;8 .护士不清楚除颤

3、仪是双向还是单向;9 .仪器“故障”,标记“暂停使用”不规范,应该“故障”或“改修”。(三)建议:1 .建立危重病人转运箱;2 .加强急诊急救培训及演练,提高应急能力。三、院感质控管理(一)亮点:1 .医院重视;2 .环境整洁;3 .制度齐全。(二)存在问题:1.等级护理与病人实际不符,功能锻炼不到位;4 .急诊疼痛评估工具不全;5 .镇痛泵病人评估频率不正确;6 .出海急救盒内无清单,无标识及登记;7 .病人个人卫生清洁不到位,舌苔厚,有霉斑;8 .护士不清楚除颤仪是双向还是单向;9 .仪器“故障”,标记“暂停使用”不规范,应该“故障”或“改修”。(三)建议:1 .建立危重病人转运箱;2 .

4、加强急诊急救培训及演练,提高应急能力。四、药事质控管理(一)存在问题:1.门诊处方主要问题:适应症不适宜,用法用量不适宜,抗菌药物处方无感染适应症开具抗菌药物;3 .抽查住院病历主要问题是辅助药物超适应症用药;4 .在使用抗菌药物的病程中缺少详细的抗菌药物使用记录,如更换抗菌药物、调整剂量等原因。(二)建议:1 .加强搞菌药物使用管理,尤其是要加强对医生规范使用抗生素知识的培训;2 .辅助用药的使用要作为该院重点监控。五、临床检验质控管理(一)存在问题:1.标本前处理不能监测跟踪;3 .统计功能不能满足质量指标的要求;4 .输血科无检验专职人员,无HlS病历查询系统。(二)建议:1 .检验科信

5、息系统升级,满足15项质量统计指标功能,能对标本运送的每个流转环节实时监控;2 .输血科接入HIS病历查询系统,实时监控输血效果评价,提高输血病历质量。六、放射质控管理(一)存在问题:1.存在有非主治医师以上人员发报告情况;3 .机器维修记录与维修工单要对应;4 .急诊报告有超过30分钟;5 .相应机房门口及登记窗口应张贴“辐射危害告知”。七、麻醉质控管理(一)亮点:1 .麻醉科规章制度完善,流程合理;2 .学习培训有计划、落实有记录;3 .规范开展麻醉与疼痛门诊。(二)存在问题:1 .药剂科工作人员没有参与到麻醉科药品管理;2 .麻醉不良事件或并发症发生时,没有及时向科主任或上级医师请示汇报

6、。(三)建议:1 .按照质控要求,药剂科工作人员参与到麻醉科药品管理中;2 .按照质控要求,麻醉不良事件或并发症发生时,下级医师及时向科主任或上级医师请示汇报,使病情得到有效处理。八、设备质量管理检查反馈(一)亮点:1.制度很完善,有2个委员会和开会记录,有设备科专职人员;3 .采购流程规范,档案及合同管理规范完整,资料齐全;4 .计量、PM维护、特种高压设备、高风险设备厂家检测与校正、使用人员培训和使用前检查、在设备绩效分析、专业人员培训、不良事件的分析等都做得规范、都有记录。(二)存在问题:1 .设备安装培训后,对参加培训的人员考核记录都要进一步加强;2 .计量项目中的非强检项目,如血球分

7、析仪,作为设备质控管理的要求,还是需要做计量。(三)建议:1 .新设备的培训考核需要加强完善;2 .作为设备质控的要求,非强检项目根据情况也需要做计量。九、口腔质控管理(一)亮点:1 消毒湿纸巾的广泛应用。(二)存在问题:1.急救没有护理人员;2 .种植手术室布局欠合理、种植体、种植材料保管登记欠规范;3 .没有岗位证,没有护理人员院感管理不符合相关的要求。(三)建议:1 .重视口腔科护理人员的配备;2 .重视口腔院感与护理的培训学习;3 .重视口腔器械消毒灭菌技术操作规范。十、急诊与重症医学质控管理(一)亮点:1 .应急演练次数多,规模大,策划周详,过程逼真;2 .心肺复苏操作熟练规范。(二

8、)存在问题:1 .应急演练后存在问题无持续改进措施及落实;2 .电子病历现病史未写诱因及入院前诊治情况;3 .体外除颤未选择paddle模式确认室颤,除颤结束未妥善安置好病人。(三)建议:1 .做好应急演练的总结,制定好改进措施及落实;2 .体外除颤还可以做得更熟练完整。十一、透析质控管理(一)亮点:1 .血液透析:(1)布局合理,环境整洁;(2)透析管理信息化程度高。2 .腹膜透析:(1)透析数据上报优秀;(2)质量控制规范。(二)存在问题:1 .血液透析:(1)阳性区域缺1台操作车,操作车标识不明显;(2)护士配比不足;(3)部分透析液细菌培养时间错误,第一季度内毒素有超标现象,一台机器细

9、菌达到处理阈值未及时干预。2 .腹膜透析:(1)结构布局区域标示不足,腹透治疗室布局不合理;(2)操作治疗区恒温箱缺失;(3)缺乏独立腹透门诊。(三)建议:1 .血液透析:(1)配备阳性区域操作车专区专用,做好标识;(2)增加护士,减少医疗隐患;(3)加强透析用水的检测和干预。2 .腹膜透析:(1)增加结构布局区域标示,腹透治疗室建议搬至病区;(2)操作治疗区配备恒温箱;(3)开设独立腹透门诊。十二、产科质控管理(一)亮点:1 .理论考试较好;2 .各项规章制度、规范做的较好;3 .DDI有预案。(一)存在问题:1 .产时记录不够完善;2 .病程记录存在拷贝现象;3 .人工破膜无操作病程记录。(二)建议:1.DDl可进一步完善,做好登记工作;4 ,可进一步开展临床路径;5 .组织科内人员学习病历书写规范,人工破膜后需写操作记录。

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