长者照护之家申请表.docx

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1、长者照护之家项目名称:长者照护之家申请日期：年月申请人名称（单位或者个人）联系地址邮编联系人电话邮箱申请项S基本情况项目名称拟登记法人类型（企业或民办非企业）项目地址拟开设床位数（10-49张）用房类型口公建配套用房口商业用房口办公用房口工业用房口其他房屋权属口自有产权房口使用权房口租赁房口其他有无房产证有无有无独立出入口有无房屋产权所属单位租赁期限（租赁项目填写）年建筑面积（平方米）使用面积（平方米）投资总额（万元）就餐解决方式口内设小型食堂口资质机构送餐消防安全IoOO平方米以下：口消防备案凭证口消防验收报告100O平方米以上：口消防验收报告拟收住老人身体状况及占比轻度失能老年人数量（），

2、占比（%）中度失能老年人数量（），占比（%）重度失能老年人数量（），占比（%）床位功能划分及占比全托床位数量（），占比（%）临托床位数量（），占比（%）运营方机构名称运营方法定代表人（主要负责人）服务内容口1.住宿服务口2.个人生活照料服务口3.护理服务口4.膳食服务口5.安全保护服务口6.清洁服务7.洗衣服务口8.休闲娱乐服务9.保健服务口10.心理慰藉服务（必选项）口11.交通服务口12.陪同就医服务口13.代办服务口14.教育服务口15.协助医疗康复护理服务口16.通讯服务口17.临托服务18.日间生活照料服务口19.日间护理服务口20.日间康复服务口21.居家生活照料服务口22.居家护理服务口23.居家康复服务口24.其他特色服务（可选项）承诺本人（单位）保证提交的申请材料内容真实，如有虚假，愿承担由此造成的法律后果。申请人：（签名/盖章）一年一月B街镇意见区民政局