蚌医附院医疗器械不良事件报告表.docx

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蚌医附院医疗器械不良事件报告表使用科室：使用人：填报人：日期：年月日患者姓名：年龄：性别男女入院诊断:所用医疗器械（如有外包装或样品请妥善保管）名称：型号：生产商：生产日期：批次号：注册号：产品编码：预期治疗疾病或作用：事件主要表现：事件发生时间：年月日事件后果 死亡（时间）； 危及生命； 机体功能结构永久性损伤； 可能导致机体功能机构永久性损伤； 需要内、外科治疗避免上述永久损伤； 其它对不良事件产生原因的初步分析：拟对不良事件后果采取的治疗措施:对产品的处理建议：（如改进、更换等）请尽量完整填写后交设备科