陆生野生动物人工繁育许可申请表.docx

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陆生野生动物人工繁育许可申请表申请人：*养殖有限公司统一社会信用代码：91*法定代表人：张三人工繁育场所地址：*市*区*路*号邮编：311200身份证明类型及号码：居民身份证3301*联系人：王二联系电话：传真：E-mail：*负责人：张三技术负责人：李四序号中清人工繁育物种学名（中文名、拉丁学名）保护级别数量及单位人工繁育场地面积（平方米）兽舍或笼具高度和面积（高度（米）/面积（平方米）来源证明文件及文号1梅花鹿Cervusnippon国I级10只*/*驯养繁殖许可证/林护驯繁（*（20*）*）号23人工繁育目的JO种用O公众展示展演。药用。科学研究。其他（写明具体目的）：承诺：本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。申请单位（个人）签字、盖章：年月日附件：申请人身份证明口人工繁育的野生动物种源来源证明野生动物救治及饲养人员技术能力证明固定场所、防逃逸设施、笼舍、隔离墙（网）、污染物处理设施等图片，及面积、规格、安全性的说明材料注：已提供的材料请勾选。注：数据项均由申请人填写。