设置药品零售连锁企业申请表.docx

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编号:装置药品零售连锁企业申请表拟设置企业名称：填表日期：年月日连云港市食品药品监督管理局制零售连锁企业基本情况申请人联系电话拟设置企业名称经济性质注册地址仓库地址法定代表人职称学历从事药品经营工作年限企业负责人职称学历从事药品经营工作年限质量负责人职称学历从事药品经营工作年限质量管理机构负责人职称学历从事药品经营工作年限经营范围营业场所（面积/层高）其中：远程审方室（面积/层高）仓库（面积/层高）常温库1常温库2阴凉库1阴凉:库2冷库1冷库2要设施设备计算机系统名称规格型号数量主远程审方要设施设备仓储设施运输车辆市局审批意见处室负责人：年月日分管局长：年月日注：填写过程中可根据实际情况对表格进行增减调整。