三甲复审阶段工作总结.docx

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1、三甲复审阶段工作总结（一）三甲复审办公室在11月6日发布通知，要求全院所有科室进行第一次自评。11月9日，三甲办汇总了我院第一次三甲自评摸底结果，情况不容乐观，根据此次自评来看，我院在三甲复审过程中还有大量工作需要扎实推进。各责任科室在自评结果出来以后，根据三甲标准的要求拟定了具体的整改措施和整改进度,并保证按时完成相关工作任务。在自评结束后，11月13日下午三甲办组织全院三甲办成员及内审员召开了一次自评情况通报会，会上，周琦院长和主任先后发言。周琦院长指出三甲复审时间紧迫、任务繁重，要求全院干部职工攻坚克难，发扬不畏艰苦的精神。主任先针对自评情况作了简要通报，然后着重讲解了三甲复审中科室资料

2、规范要求和科室质量管理规范。11月16日上午，三甲办组织三甲标准七个章节的牵头科室负责人开会，会议先通报了三甲标准核心条款的达标情况，介绍了医院等级评审申请书，布置了各牵头科室当天就对核心条款进行一次检查，最后就如何督促各责任科室填写自评表作了讨论。H月17日上午，三甲办召开三甲办第一次工作例会，三甲办成员悉数到场，此次会议在人员数量上较前一天有了增加。会上，主任全面梳理了32个核心条款，简要介绍了医院等级评审申请书，强调了各责任科室应知应会的编写目的、内容和要求；张维主任介绍了卫生部医院工作制度目录和重庆市肿瘤医院管理制度目录，要求各科室在制定相关制度时按照目录要求进行;各章节牵头科室负责人

3、也对前一天核心条款检查情况作了简要通报，部分责任科室负责人还提出了他们所负责条款的一些具体问题，大家作了充分的讨论。最后，周琦院长作总结发言并指出：首先，行政科室要做好前期工作，为临床科室开展三甲复审相关工作做好铺垫；其次，根据三甲标准制定我院的工作制度，一定要符合我院的工作流程和办院特色；最后，三甲办在开展相关工作时要做到心中有数，制定相关目标要符合医院实际情况，注意目标的期望达到值。三甲复审阶段工作总结（二）11月22日，三甲办、院办、政工部组织第一章、第六章各责任科室负责人进行了各自条款的梳理，在梳理的过程中，发现诸多问题，也提出了解决问题的思路与方法，何涛书记在会上强调：各责任科室要在

4、三甲学习时间吃透标准、摸准标准；如何看待达标的问题，C条款是必须要做的，现在能达到A的条款要保证实现，然后就是丰富B条款；三甲办要尽快制作出资料盒的标签，以规范各科室的制度、文件。在了解到11月22日下午三甲办、院办、政工部及各责任科室的会议情况后，11月23日早上，周琦院长和副院长专程到三甲办召开三甲办工作督导会。在督导会上，吴院长指出：三甲办要建立健全工作机制，做好分工，制作各个章节或各个科室的工作进度表，挂在三甲办的墙上，便于三甲办对全局的掌握；对各科室在具体条款的要求上，起点应该定在B以上，实行高标准、严要求；在周六的例会上，以第一章、第六章的自评情况为范例要求各科室再进一步熟悉标准。

5、在听取完三甲办的情况汇报后，周院长进行总结：强调工作纪律，三甲办工作人员早上要先到科室碰头，布置当天的工作任务，再分散工作；三甲办先梳理大的框架体系，然后到各责任科室进行一条一条梳理。11月23日，副院长、主任、刘思齐主任一行深入放疗科、妇瘤科、头颈科、肝胆科和胃肠外科等五个临床科室进行了督导检查工作。三甲复审阶段工作总结（三）三甲办在12月对全院医技科室检查了一遍，对临床科室检查了两遍，其中对手术室进行了重点督查。12月3日-5日，三甲办对全院临床医技科室进行了一次走访，发现各科室迎检氛围不够、对三甲复评工作认识有误区、等候样板科室、门诊医师资质等问题。对这些问题，三甲办在汇总讨论后提出了工

6、作建议并及时知会了各临床医技科室。12月13日，三甲办对手术室的工作进行了督查，发现存在高值耗材、手术审批同意书、手术通知单上级医师未签字及术前讨论缺组长医师发言等问题，针对这些问题，三甲办已向手术室提出整改意见。12月24日-27日，三甲办先后到放疗科、乳腺科、骨科、血液肿瘤科、胸外科、中医肿瘤科、妇瘤科、肿瘤内科、普内科、泌尿科、妇产科、手术室、重症监护室、综合科、头颈外科、肝胆科、胃肠外科等临床科室督查三甲复评工作准备情况。在此轮检查中，三甲办发现在一些细节问题上仍有待加强，比如交接班记录本上，部分科室死亡病历的交接未体现；部分科室排班表未能反映医生的动态活动，如下夜班、补休等。总体来说

7、，各临床医技科室的各个记录本填写、各类材料补充还需要进一步检查并进行规范。三甲复评阶段工作总结（四）随着时间来到202*年，我院的三甲复评工作进入到攻坚阶段。在经历了复评准备工作初期的茫然与无措以后，现在我院的三甲复评工作已经迈上了正轨，全院职工对“以评促改、以评促建”有了更深的认识，工作热情也有了更大的提高。一月份，三甲办完成了第一次自评书编写、应知应会编写、组织应知应会学习、重新拟定科室资料制度规范、督查临床医技科室、检查核心条款、协调解决需医院层面决策问题等工作。在这个月，我院全面启动了应知应会学习，按临床医技、护理、行政后勤三个板块分别推进，共举办30场应知应会学习，强化了复评工作的氛

8、围。学习的内容涵盖了医疗核心制度、手术安全核查、医院感染管理、优质护理、消防知识、抗菌药物使用、应急管理、医德医风等诸多方面。1月31日中午，在副院长的主持下，三甲办组织召开了信息应急工作会。主任在会上提出，信息网络故障比水、电、气故障更容易发生，需高度重视，随后各相关科室阐述了各自领域对信息应急的需求，最后，副院长在总结发言中责成信息科会后统一拟定全院信息网络应急预案，并择期演练。2月1日，由副院长带队，三甲办对三甲标准实施细则的第一、二、六章核心条款进行督查，涉及六个职能部门的九个条款的工作情况，检查结果不甚理想。九个条款中有四个还处于D水平，说明相关科室还要针对条款的要求把工作做细，而三甲办对这次检查中发现的问题要加强督促，逐个条款解决问题。现在已经进入二月份，距离四月的三甲复评很近了。在下一步的工作安排中，要开始组织第二次全院自评，填写自评报告书，并在三月组织专家进行模拟检查。只要三甲复评工作按照既定进度执行，各科室按要求做好相关工作，最后的胜利一定会到来。