温州市总工会职工互助保障金给付申请表.docx

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温州市总工会职工互助保障金给付申请表（2017年版）会员所在单位全称：（盖章）编号：会员性姓名别年龄身份证号码参保书编号保障期限自年月日零时至年月日24时止给付互助保障金（选其中一个银行）个人银行卡号：开户银行单位名称及银行帐号：开户银行互助保障金申请原由就诊医院名称就诊日期年月日住院天数住院医疗总费用住院医疗自付金额附二级以上医院证明材料（可复印件）1、出院小结；2、出院时结算发票；3、其它必要的证明材料等份支付互助保障金（本栏由市互助互济会或办事处经办人员填写）1、住院津贴互助保障金：元住院自付医疗费2万元以上保障金元2、意外伤害互助保障金：意外伤害给付标准第条_元3、重大疾病互助保障金小计：元，其中：治疗费用及康复保障金元住院补助保障金元观察期保障金元原位癌互助保障金元4、女职工特殊疾病互助保障金小计，元，其中：治疗费用及康复保障金元住院补助保障金元观察期保障金元患30类重大疾病保障金元妇科子宫或卵巢全切保障金元合计给付：元大写：元整领款人（代理人）签字手机号码县（市、区）办事处（住院津贴和意外伤害赔付10%,办事处需经办人、复核人、审批人签字，其余为经办人员签字）经办人：复核：审批:（盖章）年月日市互助互济会经办人年月日（身份证免印件粘贴处）市互助互济会复核审批意见