湖南省医疗保险“双通道”管理药品使用申请表.docx

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湖南省医疗保险“双通道”管理药品使用申请表姓名性别相片医保卡号年龄身份证号联系电话人员类别职工医保口城乡居民医保口参保属地工作单位就诊医疗机构协议药店申请人签字（患者本人）：以上内容由患者本人或监护人填写疾病诊断申请时间（由责任医师确定）年月日申请使用药品名称医疗机构申报信息申请依据：特药用法及疗程：责任医师签章：医保科盖章：年月日审核意见审核意见：审核专家签字：医保部门盖章：年月日注：1.本表一式二份，医保部门、参保患者各持一份；2.需提供的材料：身份证复印件、医保电子凭证或社会保障卡复印件、证明疾病及病情程度必需的相关医疗文书；3.申报人或委托人将本表及申报材料提交参保地医保部门。