限制使用农药经营许可证延续申请书.docx

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限制使用农药经营许可证延续申请书经营者名称：XXXXXX（公章）农药经营许可证号：_农药经许（鲁）xxxxxxxxxxx农药经营许可证有效期：XXXX-XX-XX联系人：张三联系电话：13XXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日一、经营者基本情况经营者名称XXXXXXXXX（公章）联系人张三手机XXXXXXXXXXX农药经营许可证号农药经许（鲁）XXXXXXXXXXX农药经营许可证有效期XXXX年XX月XX日农药经营许可证经营范围农药近5年是否被农业农村或行政执法部门处罚过（如有，需写明处罚内容及日期）无/有（详细描述）法定代表人（负责人）签名李四二、提交的材料清单材料名称备注限制使用农药经营许可证延续申请书农药经营许可证营业执照法定代表人（负责人）身份证明及基本情况限制使用农药经营情况综合报告近5年被农业农村部门、其他监管部门行政处罚及整改情况山东省限制使用农药经营许可延续推荐意见表申请材料真实性、合法性声明