自主神经系统药物在下尿路功能障碍疾患的应用.ppt

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1、贮尿期表现贮尿期表现排尿期表现排尿期表现排尿排尿踌躇踌躇尿中断尿中断尿线细尿线细尿不尽尿不尽尿淋漓尿淋漓尿潴留尿潴留贮尿期症状原因贮尿期症状原因膀胱原因膀胱原因尿道原因尿道原因膀胱过动症膀胱过动症感觉性尿急迫感觉性尿急迫低顺应性低顺应性过度移动过度移动括约肌乏力括约肌乏力排尿期症状原因排尿期症状原因膀胱功能异常膀胱功能异常尿道或括约肌功能异常尿道或括约肌功能异常收缩无力收缩无力梗阻梗阻自主神经系统药物应用自主神经系统药物应用包括肾上腺素能和胆包括肾上腺素能和胆碱能受体药物，此外，碱能受体药物，此外，辣椒辣素、树脂毒素辣椒辣素、树脂毒素腔内用药。本文主要腔内用药。本文主要介绍肾上腺素能和毒介绍肾

2、上腺素能和毒蕈碱样胆碱能受体阻蕈碱样胆碱能受体阻滞剂的应用。滞剂的应用。二、肾上腺素能受体阻滞剂二、肾上腺素能受体阻滞剂 自主神经系统主要递质受体是肾上自主神经系统主要递质受体是肾上腺素能受体（腺素能受体（ARAR）及胆碱能受体）及胆碱能受体 AR:AR:1AR(1a 1AR(1a、1b1b、1d)1d)2AR(2a 2AR(2a、2b2b、2c)2c)ARAR：1 1AR AR 2 2AR AR 3 3ARAR 二、肾上腺素能受体阻滞剂二、肾上腺素能受体阻滞剂 激动剂：激动剂：ARAR肾上腺素麻黄素肾上腺素麻黄素:1AR(1a 1AR(1a、1b1b、1d)1d)管通（米多君），去氧肾上腺素

3、管通（米多君），去氧肾上腺素 2AR(2a 2AR(2a、2b2b、2c)2c)可乐定、右美托咪定可乐定、右美托咪定 ARAR异丙肾上腺素：异丙肾上腺素：1 1AR AR 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 2 2AR AR 特布他林特布他林 3 3ARAR BRL37344 BRL37344二、肾上腺素能受体阻滞剂二、肾上腺素能受体阻滞剂阻滞剂：阻滞剂：AR AR 酚苄明，酚苄明，1AR 1AR 特拉唑嗪，多沙唑特拉唑嗪，多沙唑 嗪、乌拉地尔，嗪、乌拉地尔，(1a REC15/2739(1a REC15/2739、1a/1d 1a/1d 坦索罗辛坦索罗辛 )2AR 2AR 育亨宾、阿替美唑育亨宾、阿替美唑

4、 ARAR普萘洛尔：普萘洛尔：1 1AR AR 美托洛尔美托洛尔 2 2AR ICZ118551AR ICZ118551 3 3AR CGP20712AAR CGP20712A二、肾上腺素能受体阻滞剂二、肾上腺素能受体阻滞剂在前列腺及其外组织，在前列腺及其外组织，11肾上肾上腺素能受体（腺素能受体（1AR1AR）兴奋引起）兴奋引起细胞肥大、增生或减少凋亡。在细胞肥大、增生或减少凋亡。在尿道及前列腺平滑肌则有收缩的尿道及前列腺平滑肌则有收缩的作用。此外，在前列腺还有生长作用。此外，在前列腺还有生长调节的作用调节的作用 。二、肾上腺素能受体阻滞剂二、肾上腺素能受体阻滞剂11肾上腺素能受体（肾上腺素

5、能受体（1AR1AR）阻）阻滞剂的平滑肌外作用影响前列腺滞剂的平滑肌外作用影响前列腺生长，在改善排尿症状、解除烦生长，在改善排尿症状、解除烦恼的方面发挥重要的作用。恼的方面发挥重要的作用。二、肾上腺素能受体阻滞剂二、肾上腺素能受体阻滞剂在膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、逼尿肌不稳定等症，膀胱逼尿肌功能在贮尿期由3AR介导的松弛转化为1dAR介导的收缩，易出现不稳定膀胱。二、肾上腺素能受体阻滞剂二、肾上腺素能受体阻滞剂1aAR1aAR及及1dAR1dAR阻滞剂对阻滞剂对LUTSLUTS治疗有利，前者有松治疗有利，前者有松弛前列腺平滑肌、减轻梗弛前列腺平滑肌、减轻梗阻的作用，而后者可减轻阻的作用，而后

6、者可减轻贮尿期刺激症状。贮尿期刺激症状。二、肾上腺素能受体阻滞剂二、肾上腺素能受体阻滞剂 1 1ARAR存在于神经突触后膜，大鼠丘存在于神经突触后膜，大鼠丘脑、延脑、中缝背核、盆神经节及脑、延脑、中缝背核、盆神经节及其末梢均有分布其末梢均有分布 ，2 2ARAR存在于蓝斑、存在于蓝斑、孤束核、延脑、背根节及突触前后，孤束核、延脑、背根节及突触前后，起负反馈作用，减弱交感神经效应。起负反馈作用，减弱交感神经效应。二、肾上腺素能受体阻滞剂二、肾上腺素能受体阻滞剂 效应：对膀胱，效应：对膀胱，1 1ARAR阻滞剂鞘内用药效阻滞剂鞘内用药效果优于静脉用药，利于贮尿，而在尿道、果优于静脉用药，利于贮尿，

7、而在尿道、交感及阴部神经，两途径相仿，利于排交感及阴部神经，两途径相仿，利于排尿。尿。2AR2AR在神经系统起负反馈，抑制在神经系统起负反馈，抑制交感神经效应，交感神经效应，2 2ARAR激动剂克罗尼定鞘激动剂克罗尼定鞘内用药可使脊髓损伤逼尿肌亢进减少。内用药可使脊髓损伤逼尿肌亢进减少。二、肾上腺素能受体阻滞剂二、肾上腺素能受体阻滞剂坦索罗辛为坦索罗辛为1a/1dAR1a/1dAR阻滞剂，阻滞剂，临 床 使 用 效 果 优 于 单 纯临 床 使 用 效 果 优 于 单 纯1aAR1aAR阻滞剂。阻滞剂。1bAR1bAR主要主要分布在血管上，老年人其表分布在血管上，老年人其表达增多，其阻滞剂应尽

8、量避达增多，其阻滞剂应尽量避免，以免血压改变。免，以免血压改变。三、胆碱能受体家族及其相应三、胆碱能受体家族及其相应药物作用机理药物作用机理 胆碱能受体分为毒蕈碱样及烟碱样胆碱胆碱能受体分为毒蕈碱样及烟碱样胆碱能受体（能受体（MRMR，NRNR）两种。）两种。MRMR是一种是一种G G蛋白（鸟嘌呤核苷酸结合蛋蛋白（鸟嘌呤核苷酸结合蛋白），接受乙酰胆碱（白），接受乙酰胆碱（ACHACH）的刺激，与）的刺激，与之结合后对细胞内靶酶发挥效应（激活之结合后对细胞内靶酶发挥效应（激活磷脂酶或抑制环化酶），经一定细胞内磷脂酶或抑制环化酶），经一定细胞内反应，导致细胞内反应，导致细胞内CaCa2+2+浓度升

9、高浓度升高 三、胆碱能受体家族及其相应三、胆碱能受体家族及其相应药物作用机理药物作用机理如果递质与如果递质与G G蛋白结合后对蛋白结合后对靶酶的效应相反，即抑制靶酶的效应相反，即抑制磷脂酶或激活环化酶，其磷脂酶或激活环化酶，其结果是导致细胞内结果是导致细胞内CaCa2+2+浓度浓度降低。降低。三、胆碱能受体家族及其相应三、胆碱能受体家族及其相应药物作用机理药物作用机理平滑肌内钙浓度对其舒缩至关重要，平滑肌内钙浓度对其舒缩至关重要，舒张时舒张时120120170nmol/L,170nmol/L,收缩时收缩时5005001 000nmol/L,1 000nmol/L,而细胞外钙浓度是而细胞外钙浓度

10、是1.51.52mmol/L,2mmol/L,相差相差10 00010 000倍。其维持有赖倍。其维持有赖于细胞膜的钙通道泵及于细胞膜的钙通道泵及NaNa+/Ca/Ca2+2+交换系交换系统，神经体液因素通过一系列事件使统，神经体液因素通过一系列事件使细胞膜细胞膜CaCa2+2+通道开放，通道开放，CaCa2+2+能依浓度梯能依浓度梯度而行度而行,进入细胞内。进入细胞内。三、胆碱能受体家族及其相应三、胆碱能受体家族及其相应药物作用机理药物作用机理 平滑肌的收缩由肌球蛋白与肌动蛋平滑肌的收缩由肌球蛋白与肌动蛋白肌丝交叉桥化后产生，其所需能白肌丝交叉桥化后产生，其所需能量由肌动蛋白活化的肌球蛋白量

11、由肌动蛋白活化的肌球蛋白-Mg-Mg-ATPATP酶催化磷酸肌球蛋白分解后产生。酶催化磷酸肌球蛋白分解后产生。而肌球蛋白的磷酸化必须有钙而肌球蛋白的磷酸化必须有钙-钙调钙调蛋白蛋白-肌球蛋白轻链激酶复合体的催肌球蛋白轻链激酶复合体的催化才能完成。化才能完成。CaCa2+2+浓度升高即导致平浓度升高即导致平滑肌收缩，下降即致松弛。滑肌收缩，下降即致松弛。三、胆碱能受体家族及其相应三、胆碱能受体家族及其相应药物作用机理药物作用机理在平滑肌细胞膜激活磷脂酶的在平滑肌细胞膜激活磷脂酶的递质或受体有递质或受体有M3RM3R、1AR1AR、血、血管紧张素（管紧张素（ATAT）、加压素；）、加压素；抑制环化

12、酶的受体有抑制环化酶的受体有M2RM2R；活 化 环 化 酶 的 递 质 或 受 体 有活 化 环 化 酶 的 递 质 或 受 体 有3AR3AR、心房钠尿肽及、心房钠尿肽及NONO。三、胆碱能受体家族及其相应三、胆碱能受体家族及其相应药物作用机理药物作用机理毒蕈碱样胆碱能受体（毒蕈碱样胆碱能受体（MRMR）分为分为5 5个亚型（个亚型（M1RM1RM5RM5R），），M1RM1R及及M2/M4RM2/M4R位于交感及副交位于交感及副交感神经末梢突触前，感神经末梢突触前，M2RM2R、M3RM3R、M5RM5R位于突触后平滑肌位于突触后平滑肌细胞膜上。细胞膜上。三、胆碱能受体家族及其相应三、胆

13、碱能受体家族及其相应药物作用机理药物作用机理三、胆碱能受体家族及其相应三、胆碱能受体家族及其相应药物作用机理药物作用机理四、LUTD之MR病理改变 在正常人类膀胱，逼尿肌中主要含在正常人类膀胱，逼尿肌中主要含M2RM2R、M3RM3R，无，无M1RM1R，M2RM2R占占8080，M3RM3R占占2020。在排尿期在排尿期M3RM3R起主要作用，起主要作用，M2RM2R起次要作起次要作用。用。M3RM3R通过二磷酸磷酯酰肌醇（通过二磷酸磷酯酰肌醇（PIP2PIP2）水解引起平滑肌收缩。水解引起平滑肌收缩。M2RM2R通过抑制环化酶，对抗交感神经通过抑制环化酶，对抗交感神经3AR3AR介导的平滑

14、肌松弛，起到平滑肌收介导的平滑肌松弛，起到平滑肌收缩的效应。缩的效应。四、LUTD之MR病理改变在某些病理状态，如膀胱在某些病理状态，如膀胱去神经后，去神经后，M2RM2R，或，或M2/M3RM2/M3R组合可能对膀胱收缩唱主组合可能对膀胱收缩唱主角。角。四、LUTD之MR病理改变 BOOBOO：逼尿肌灶性去神经，去神经超敏逼尿肌灶性去神经，去神经超敏 膀胱过动症：逼尿肌灶性去神经、膀胱过动症：逼尿肌灶性去神经、去去神经超敏、逼尿肌神经超敏、逼尿肌MRMR密度减低；密度减低；神经性膀胱：逼尿肌灶性去神经、去神神经性膀胱：逼尿肌灶性去神经、去神经超敏、逼尿肌经超敏、逼尿肌MRMR密度减低；密度减

15、低；糖尿病：逼尿肌糖尿病：逼尿肌MRMR密度增加、密度增加、MRMR介导的介导的三磷酸肌醇形成增加，及逼尿肌收缩。三磷酸肌醇形成增加，及逼尿肌收缩。五、五、MRMR阻滞剂之应用阻滞剂之应用 在排尿期副交感神经占优势，导致在排尿期副交感神经占优势，导致膀胱收缩及排空。膀胱收缩及排空。在贮尿期无骶髓副交感输出，主要在贮尿期无骶髓副交感输出，主要由交感和体神经维持出口关闭、逼由交感和体神经维持出口关闭、逼尿肌松弛。但此期仍有尿肌松弛。但此期仍有ACHACH释放，否释放，否则不好理解在正常人和膀胱过动症，则不好理解在正常人和膀胱过动症，其阻滞剂可增加膀胱容量，减轻不其阻滞剂可增加膀胱容量，减轻不稳定膀

16、胱之症状。稳定膀胱之症状。五、五、MRMR阻滞剂之应用阻滞剂之应用在贮尿期，通过局部神经反射途在贮尿期，通过局部神经反射途径或神经以外途径释放的径或神经以外途径释放的ACHACH持持续刺激逼尿肌，维持一定张力，续刺激逼尿肌，维持一定张力，局部释放的局部释放的ACHACH加强肌肉收缩力。加强肌肉收缩力。在不稳定膀胱，此过程亢进，需在不稳定膀胱，此过程亢进，需加以抑制。加以抑制。五、五、MRMR阻滞剂之应用阻滞剂之应用拮抗拮抗ACHACH释放即可降低膀胱张力，释放即可降低膀胱张力，在突触后抑制在突触后抑制ACHACH效应亦有此作效应亦有此作用。最理想的是药物是不干涉排用。最理想的是药物是不干涉排尿期膀胱之收缩，仅在贮尿期阻尿期膀胱之收缩，仅在贮尿期阻滞滞ACHACH释放及发挥作用，治疗不释放及发挥作用，治疗不稳定膀胱收缩。稳定膀胱收缩。五、五、MRMR阻滞剂之应用阻滞剂之应用M3RM3R介导排尿期收缩，介导排尿期收缩，M2RM2R介介导贮尿期导贮尿期ACHACH的活动。的活动。选择性选择性M3RM3R阻滞剂对不稳定膀阻滞剂对不稳定膀胱治疗不理想，应采用胱治疗不理想，应采用M2RM2R阻阻滞