肾上腺糖皮质激素类药物不良反应的防治.ppt

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1、 肾上腺糖皮质激素具有生理应急调节作用、肾上腺糖皮质激素具有生理应急调节作用、广泛的抗炎症作用、抗过敏作用、抑制免疫作用广泛的抗炎症作用、抗过敏作用、抑制免疫作用及抗增生作用，常运用于治疗各类应激反应、免及抗增生作用，常运用于治疗各类应激反应、免疫性疾病和炎症状态。广泛应用于临床，尤其是疫性疾病和炎症状态。广泛应用于临床，尤其是皮肤、风湿、免疫等疾病的治疗，治疗作用显著。皮肤、风湿、免疫等疾病的治疗，治疗作用显著。但不适当的使用或长期大剂量使用可导致多种不但不适当的使用或长期大剂量使用可导致多种不良反应和并发症，甚至危及生命。应严格把握适良反应和并发症，甚至危及生命。应严格把握适应证。应用前必

2、须明确以下问题。应证。应用前必须明确以下问题。1了解肾上腺糖皮质激素类药物在重症疾病治疗中的应用矛盾、及 对临床检验的影响。2肾上腺糖皮质激素类药物是对症治疗药物，并不是针对病因治疗的药物，主要是通过抑制炎症反应来治疗某些疾病，不应忽视对疾病病因的治疗。3肾上腺糖皮质激素类药物对症状的缓解效果虽明显但易抑制体内的皮质激素分泌，如果骤然停药很可能使病情反复或加重。4由于肾上腺糖皮质激素类药物对机体的多种组织器官有多方面的影响，在治疗疾病的同时会产生很多不良反应。须严格监测并发症的发生。5帮助患者及家属正确理解肾上腺糖皮质激素类药物的治疗效果及风险。将医疗风险降到最小。使用肾上腺糖皮质激素类药物前

3、必须明确的问题使用肾上腺糖皮质激素类药物前必须明确的问题不良反应的主要诱发因素不良反应的主要诱发因素1.免疫功能低下的中老年重症患者。免疫功能低下的中老年重症患者。2.原发病因损害多个靶器官。原发病因损害多个靶器官。3.原发病因与其它病种并存。原发病因与其它病种并存。4.适应证选择不当。适应证选择不当。5.用药选择、剂量、时间、观察、疗程不严谨。用药选择、剂量、时间、观察、疗程不严谨。6.药物间不良反应相互作用。药物间不良反应相互作用。监测可能发生的不良反应监测可能发生的不良反应 控制病因及诱因控制病因及诱因 控制可能存在的相对禁忌证控制可能存在的相对禁忌证 生命体征的监测生命体征的监测 内环

4、境的监测内环境的监测 营养监测营养监测 感染监测感染监测糖皮质激素类药物系统应用的适应证糖皮质激素类药物系统应用的适应证 主要适应证：主要适应证：1 1皮肤变态反应：皮肤变态反应：(1).(1).型变态反应：型变态反应：荨麻疹、血管性水肿、特应性荨麻疹、血管性水肿、特应性皮炎、过敏性休克、速发型免疫性接触性反应、季节皮炎、过敏性休克、速发型免疫性接触性反应、季节性再发性面部皮炎。性再发性面部皮炎。(2).(2).型变态反应：型变态反应：荨麻疹性血管炎、皮肤血管炎、荨麻疹性血管炎、皮肤血管炎、血清病样综合征。血清病样综合征。(3).(3).型变态反应：型变态反应：变应性接触性皮炎、系统性接变应性

5、接触性皮炎、系统性接触性皮炎、过敏性皮肤肉芽肿。触性皮炎、过敏性皮肤肉芽肿。(4).(4).混合型变态反应：混合型变态反应：药物变态反应、真菌过敏症、药物变态反应、真菌过敏症、微生物变态反应、昆虫过敏。微生物变态反应、昆虫过敏。2 2系统性变态反应：系统性变态反应：(1).(1).型变态反应：型变态反应：过敏性结膜炎、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、过敏性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性支气管肺曲霉病、过敏性胃肠过敏性哮喘、过敏性支气管肺曲霉病、过敏性胃肠炎、过敏症。炎、过敏症。(2).(2).型变态反应：型变态反应：药物性肝肾损害、药物性血液药物性肝肾损害、药物性血液幂统损害。幂统损害。(3).(3).型

6、变态反应：型变态反应：血清病、血清病、AnhursAnhurs反应、过敏性反应、过敏性支气管肺曲霉病、过敏性肺炎、肾小球肾炎。支气管肺曲霉病、过敏性肺炎、肾小球肾炎。(4).(4).型变态反应：型变态反应：过敏性肺炎、药物变态反应等。过敏性肺炎、药物变态反应等。3 3自身免疫性疾病：自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 多肌炎多肌炎/皮肌炎皮肌炎 血管炎血管炎 WegenerWegener肉芽肿肉芽肿 结节性多动脉炎结节性多动脉炎 风湿性多肌痛风湿性多肌痛选择性适应证：选择性适应证：大疱性皮肤病、大疱性皮肤病、严重斑状秃发、全秃、普秃严重斑状秃发、全秃、普秃泛发性白癜风泛发性白癜风日晒

7、伤日晒伤囊肿性痤疮囊肿性痤疮多形性红斑多形性红斑坏疽性脓皮病坏疽性脓皮病类风湿关节炎类风湿关节炎赖特综合征赖特综合征风湿热等常规治疗无效或伴有脏器损伤时风湿热等常规治疗无效或伴有脏器损伤时干燥综合征并间质性肺炎干燥综合征并间质性肺炎胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化硬皮病并嗜酸性筋膜炎硬皮病并嗜酸性筋膜炎成人成人StillStill儿童慢性关节炎儿童慢性关节炎TietzeTietze综合征（非化脓性肋软骨炎）综合征（非化脓性肋软骨炎）系统应用肾上腺糖皮质激素类药物系统应用肾上腺糖皮质激素类药物不良反应的分类不良反应的分类一按用药时间长短可分为以下两类：1 1短期用药（不超过四周）短期用药（不超过四周）短

8、期非冲击剂量治疗，产生的副作用很小，无临短期非冲击剂量治疗，产生的副作用很小，无临床意义。床意义。大剂量冲击治疗，一般比较安全。轻度不良反应大剂量冲击治疗，一般比较安全。轻度不良反应包括：包括：睡眠障碍睡眠障碍情绪变化情绪变化胃部不适胃部不适面部潮红面部潮红暂时性体重增加暂时性体重增加重度不良反应可以危及生命，包括：重度不良反应可以危及生命，包括：1 1电解质紊乱，如低血钾症，可致死电解质紊乱，如低血钾症，可致死 2 2心律失常，可致心房纤颤，可致死心律失常，可致心房纤颤，可致死 3 3惊厥（癫痫）惊厥（癫痫）4 4过敏症过敏症 5 5细菌感染、脓毒血症细菌感染、脓毒血症 6 6无菌性骨坏死无

9、菌性骨坏死 7 7高血糖、高血压高血糖、高血压 8 8消化道出血消化道出血 9 9猝死猝死 2长期用药（四周以上）类库欣综合征类库欣综合征(CushingoidsyndrOme)(CushingoidsyndrOme)表现向心性肥胖、满月脸、水牛背、痤疮、多毛、紫纹、表现向心性肥胖、满月脸、水牛背、痤疮、多毛、紫纹、皮肤变薄、无力、水肿、高血压、低血钾、高血糖等。皮肤变薄、无力、水肿、高血压、低血钾、高血糖等。消化道溃疡、穿孔消化道溃疡、穿孔 由于肾上腺糖皮质激素类药物促进胃酸分泌，减少粘液由于肾上腺糖皮质激素类药物促进胃酸分泌，减少粘液分泌，减低粘膜修复力及抗病力。导致消化道溃疡加重或穿分泌

10、，减低粘膜修复力及抗病力。导致消化道溃疡加重或穿孔，因此有活动性消化性溃疡，同时合用非甾体类抗炎药更孔，因此有活动性消化性溃疡，同时合用非甾体类抗炎药更使其风险性增加。使其风险性增加。骨质疏松骨质疏松 易见于儿童、青春期患者、绝经期妇女、补钙不足者及易见于儿童、青春期患者、绝经期妇女、补钙不足者及长期卧床的患者。可发生病理性骨折，如长骨、肋骨及脊柱长期卧床的患者。可发生病理性骨折，如长骨、肋骨及脊柱压迫骨折等。发生率压迫骨折等。发生率4040左右。每日口服泼尼松左右。每日口服泼尼松10mg10mg即可使即可使血清骨钙水平降低。血清骨钙水平降低。诱发或加重感染诱发或加重感染 易发生结核复发及机会

11、感染。原本容易控制的感染扩散，加重。易发生结核复发及机会感染。原本容易控制的感染扩散，加重。缺血性骨坏死缺血性骨坏死 常见股骨头坏死、肱骨头坏死、膝关节、肘关节等坏死。表现常见股骨头坏死、肱骨头坏死、膝关节、肘关节等坏死。表现髋部疼痛、肩部或颈部疼痛等关节疼痛及运动受限，主要由于骨内髋部疼痛、肩部或颈部疼痛等关节疼痛及运动受限，主要由于骨内高压，血供不良引起。系统性红斑狼疮患者易发，短期应用即可发高压，血供不良引起。系统性红斑狼疮患者易发，短期应用即可发生。生。类固醇糖尿病类固醇糖尿病 糖皮质激素能促进糖原异生，对抗胰岛素，抑制组织对葡萄糖糖皮质激素能促进糖原异生，对抗胰岛素，抑制组织对葡萄糖

12、的利用，引起血糖升高和糖尿。糖皮质激素还能加重高糖诱导的胰的利用，引起血糖升高和糖尿。糖皮质激素还能加重高糖诱导的胰岛素抵抗，其作用机制与影响胰岛素信号蛋白的磷酸化及蛋白表达岛素抵抗，其作用机制与影响胰岛素信号蛋白的磷酸化及蛋白表达等因素有关。患者一旦出现血糖升高应当停药或控制饮食或使用胰等因素有关。患者一旦出现血糖升高应当停药或控制饮食或使用胰岛素。岛素。皮肤病变皮肤病变 面部皮肤对激素最为敏感，常见的有黑斑、皱纹、毛细血管扩面部皮肤对激素最为敏感，常见的有黑斑、皱纹、毛细血管扩张、多毛、痤疮、红斑反应、激素依赖性皮炎等。张、多毛、痤疮、红斑反应、激素依赖性皮炎等。二按停药和撤药可分为以下三

13、类：1肾上腺皮质萎缩或功能不全 长时间应用糖皮质激素可使内源性糖皮质激素分泌减退，甚至导致肾上腺萎缩。突然停药或停药1-2年内，在一定条件下（如大手术、创伤、出血、严重感染等）发生急性肾上腺皮质功能不全的症状，如头昏、无力、恶心、呕吐、低血糖、低血压，甚至发生昏迷或休克。应在停药后数月或更长时间内遇到上述应激情况时及时补给足量激素或停药后给予ACTH或丙酸睾酮治疗，减少发生机会，一旦发生，则按肾上腺危象抢救。2 2反跳现象反跳现象 长期应用糖皮质激素类药物，症状已完全控制、缓长期应用糖皮质激素类药物，症状已完全控制、缓解，但因突然停药或减量过大过快，原发病复发或恶化称解，但因突然停药或减量过大

14、过快，原发病复发或恶化称为反跳现象。多由患者对激素产生依赖，体内激素浓度突为反跳现象。多由患者对激素产生依赖，体内激素浓度突然下降所致。这时可再使用激素。为避免此现象，应用激然下降所致。这时可再使用激素。为避免此现象，应用激素素1 1周以上患者应缓慢减量，乃至停药。周以上患者应缓慢减量，乃至停药。3 3停用综合征停用综合征 指突然停撤药后出现一些原来没有的临床症候群，指突然停撤药后出现一些原来没有的临床症候群，如肌痛、关节痛、肌强直、疲乏无力、发热、情绪低落或如肌痛、关节痛、肌强直、疲乏无力、发热、情绪低落或无欲状态，少数患者可致虚脱，为下丘脑无欲状态，少数患者可致虚脱，为下丘脑-垂体垂体-肾

15、上腺轴肾上腺轴系统暂时性功能紊乱所致。此时应及时恢复原来使用激素系统暂时性功能紊乱所致。此时应及时恢复原来使用激素种类和剂量，待症状平稳后缓慢减量，逐步停药。种类和剂量，待症状平稳后缓慢减量，逐步停药。少见或罕见的不良反应 胰腺炎胰腺炎心绞痛心绞痛类固醇肌病类固醇肌病肺动脉栓塞肺动脉栓塞胆道出血胆道出血肾钙化和肾结石肾钙化和肾结石诱发眼病（青光眼、白内障、眼色素层诱发眼病（青光眼、白内障、眼色素层发炎、角膜变厚、角膜伤口愈合减慢）发炎、角膜变厚、角膜伤口愈合减慢）绝对禁忌证1 1对肾上腺糖皮质激素类药物过敏。对肾上腺糖皮质激素类药物过敏。2 2肾上腺皮质机能亢进，如库欣综合征、肾上腺肿肾上腺皮

16、质机能亢进，如库欣综合征、肾上腺肿瘤、垂体肿瘤等。瘤、垂体肿瘤等。3 3严重高血压。严重高血压。4 4严重精神病。严重精神病。5 5活动性消化道溃疡。活动性消化道溃疡。6 6胃肠道出血。胃肠道出血。7 7角膜溃疡及上皮型单纯疮疹性角膜炎。角膜溃疡及上皮型单纯疮疹性角膜炎。8 8不能控制的各种感染。不能控制的各种感染。9 9严重糖尿病。严重糖尿病。1010早期妊娠及临产产褥期。早期妊娠及临产产褥期。相对禁忌证 下述情况下，应在慎重考虑了治疗风险与效益下述情况下，应在慎重考虑了治疗风险与效益比后，在严密监控下使用肾上腺糖皮质激素类药物。比后，在严密监控下使用肾上腺糖皮质激素类药物。1 1骨质疏松骨质疏松 8 8消化道溃疡消化道溃疡 2 2病理性骨折病理性骨折 9 9中晚期妊娠中晚期妊娠 3 3伤口愈合不良伤口愈合不良 1010血栓性静脉炎血栓性静脉炎 4 4高血糖高血糖 1111心力衰竭心力衰竭 5 5眼压升高眼压升高 1212青光眼青光眼 6 6高血压高血压 1313白内障白内障 7 7精神系统疾病精神系统疾病重症并发症的救治原则容量性休克容量性休克 多发生在大剂量的冲击治疗时。多发生在