肺病科护理常规.ppt

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1、功能：主宣发肃降；主气、司呼吸；主行水；功能：主宣发肃降；主气、司呼吸；主行水；朝百脉朝百脉特性 肺为华盖肺为华盖“肺为脏之长肺为脏之长”覆盖各脏腑，位置最高；卫护诸脏；调节覆盖各脏腑，位置最高；卫护诸脏；调节气机气机 肺为娇脏肺为娇脏 生理：肺体娇嫩，与外界直接相通生理：肺体娇嫩，与外界直接相通 病理：肺与外界相通病理：肺与外界相通，外邪易袭肺；，外邪易袭肺；它脏病变，常累及于肺。它脏病变，常累及于肺。迎接病人，确认病人身份，进行登记（入院登记本）备好床单位，根据病情备好急救物品和药品 妥善安置病人于病床、取舒适体位，（危重患者应立即通知医生进行抢救）测量生命体征、体重、身高，入院宣教（包括

2、科主任、护士长、床位医生、床位护士、病区环境、陪探制度、安全劝告并签字）。填写住院一览卡、床头卡，体温记录单，建立病历，填写体温单，入院评估，健康教育计划单 通知值班医生 处理医嘱，安排检查、治疗、饮食、护理 运用护理程序的理论与方法，实施系统、计划、安全的护理病室环境清洁、舒适、安静，空气流通，每日通风两次，每次1530分钟。根据病证性质，室内温湿度适宜。一般温度为18-22度，相对湿度为50-60%按时做好晨晚间护理，满足生活需要，保持病人的个人卫生，预防并发症。入院时测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重、身高新入院患者体温正常情况下，第一天测量三次体温、脉搏、呼吸，从第二天开始测量至少一次。

3、体温大于等于37.5，每天四次T、P、R，体温大于等于39，每天六次T、P、R，至正常体温3日后，改为一次。血压测量遵医嘱执行。无特殊情况下，一级护理患者每天测量8:00及16:00两次血压。病情危重患者按重症护理记录要求执行。护士实施的护理工作包括：1.密切观察患者的生命体征和病情变化；2.正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；3.根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4.提供护理相关的健康指导。对特级护理患者的护理包括以下要点：1.密切观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量记录出入量；4.根据患者病情，正确实施基础护

4、理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。对一级护理患者的护理包括以下要点：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.提供护理相关的健康指导。对二级护理患者的护理包括以下要点：1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化;2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相

5、关的健康指导。对三级护理患者的护理包括以下要点：1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、舌脉、二便等变化，发现异常，及时报告值班医师。观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应，发现异常，及时报告值班医师注意本系统疾病的局部表现如咳嗽、咳痰、咯血、气喘、胸痛等。注意感染性疾病所致的全身毒性反映，如畏寒、发热、乏力、食欲减退、体重减轻、衰竭。及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，实施相应的护理措施。中医学认为：思伤脾、忧伤肺，应消除患者紧张及恐惧心

6、理，避免忧思恼怒，保持心情舒畅。介绍疾病知识，使患者了解疾病的原因和转归指导如何减轻症状鼓励病友间多沟通交流通过运动音乐等移情易性，保持开朗乐观情绪鼓励家属多陪伴，给予患者情感支持清淡易消化、含丰富维生素、高热量、高蛋白的饮食，避免肥甘油腻刺激性食物。风寒者，宜热食，忌生冷风热、燥邪者，清热润肺之品气虚者，多温补、易消化哮喘患者禁食鱼虾牛奶、海鲜等易致过敏的食物。常规进行皮试，按医嘱执行常规进行皮试，按医嘱执行皮试液的配制方法：皮试液的配制方法：取头孢类药物（使用的具体药物）进行皮取头孢类药物（使用的具体药物）进行皮试试用药期间及用药后用药期间及用药后3天均不能饮酒，可能会天均不能饮酒，可能会

7、出出 现面部潮红、头痛、眩晕、呼吸困难、现面部潮红、头痛、眩晕、呼吸困难、恶心、呕吐、血压下降，心电图正常或恶心、呕吐、血压下降，心电图正常或ST-T改变（改变（双硫仑反应双硫仑反应）长期大量使用需观察全身皮肤情况。长期大量使用需观察全身皮肤情况。(凝血凝血障碍障碍)1、充分稀释，适当控制输液速度，预防、充分稀释，适当控制输液速度，预防静脉炎静脉炎2、监测胃肠道反应，观察有无恶心、呕、监测胃肠道反应，观察有无恶心、呕吐等吐等3、半衰期长，每日一次给药、半衰期长，每日一次给药4、如果发生假膜性肠炎，应停药、如果发生假膜性肠炎，应停药1、影响软骨发育，、影响软骨发育，18岁以下及慎用或禁岁以下及慎

8、用或禁用用2、可引起少见的光毒性反应，用药期间、可引起少见的光毒性反应，用药期间避免阳光暴晒和人工紫外线避免阳光暴晒和人工紫外线3、控制液体速度：每、控制液体速度：每100ml滴注时间不滴注时间不少于少于60分钟分钟4、观察神志改变情况、观察神志改变情况给药速度不宜过快，滴注时应在给药速度不宜过快，滴注时应在30-60min以上；以上；易发生恶心呕吐、易激动、失眠、心动易发生恶心呕吐、易激动、失眠、心动过速等不良反应。过速等不良反应。适应症：适应症：除了平喘也可用于化疗引起的除了平喘也可用于化疗引起的恶心呕吐等症恶心呕吐等症 状状注意事项：注意事项：逐渐减量逐渐减量副作用：副作用：体重增加、满

9、月脸、创口愈合体重增加、满月脸、创口愈合不良不良 骨质疏松、消化性溃疡、低钾骨质疏松、消化性溃疡、低钾综合症综合症观察发热规律、特点及伴随症状，有无大大量出汗、虚脱、抽搐、血压下降、神志改变等症状。高热期间卧床休息。保持室内空气新鲜，定时开窗通风，但注意勿使病人着凉。低于39可通过提供合适的环境如加强通风、调整盖被来使患者感觉舒适。39以上，给予物理降温（温水擦浴或冰袋）或遵医嘱使用药物降温，采取任何降温措施后半小时观察疗效。饮食：发热期间给予清淡高营养易消化饮食，保证足够热量。鼓励病人多进食、多吃水果蔬菜、进食清热生津之品，如：苦瓜、冬瓜、绿豆、荸荠等。多饮水，大于2000毫升天。口腔与皮肤

10、护理：饮食前后漱口。高热患者在退热过程中往往大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣被，保持全身皮肤的清洁，但要防止着凉。安全护理：高热患者有时会躁动不安、谵妄，应注意防止坠床、舌咬伤。必要时使用护栏、约束带固定患者。遵医嘱予刮痧疗法：感外邪引起的发热可选择大椎、风池、肺腧、脾腧等穴位。观察：咳嗽的声音、时间、性质、伴随症状（如有无恶寒发热、紫绀、汗出等）。有无咳痰，痰的性质、颜色、量。严重者卧床休息，咳嗽胸闷者半卧位或半坐卧位，少说话。痰多者取侧卧位，经常变换体位，有利将痰排出，必要时协助翻身拍背（咯血及胸腔积液者禁止翻身拍背）保持口腔清洁，咳痰后以淡盐水或漱口液漱口。加强气道湿化，持续性咳嗽时，可

11、频饮温开水以减轻咽喉部刺激；痰液粘稠时多饮水，大于1500毫升以上，必要时雾化吸入。雾化吸入后观察咳痰及痰液的性质、颜色、量。指导患者有效咳嗽、咳痰、深呼吸的方法遵医嘱耳穴埋豆：可选择肺、气管、神门、皮质下等穴位。遵医嘱拔罐、穴位贴敷、中药离子导入、中药雾化等。观察喘息气短的程度、持续时间及伴随症状。观察二氧化碳潴留表现：皮肤红润、温暖多汗、球结膜充血、博动性头痛。病室内避免灰尘、刺激性气味。根据病情适宜体位，高枕卧位、半卧位或端坐位，遵医嘱吸氧，一般给予鼻导管、低流量（1-2升分）、低浓度持续吸氧，氧疗时间不少于15小时天。指导患者进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸等遵医嘱予耳穴埋豆、穴

12、位按摩、艾灸疗法等。介绍雾化吸入目的、作用及副作用。使用电驱动或氧气驱动，二氧化碳潴留的患者禁止氧气驱动。连接雾化吸入管道。打开电驱动雾化泵开关或打开氧气开关（将流量定在46L/min），用口包住口含嘴，嘴巴紧闭，用口吸气鼻呼气，有条不紊呼吸。雾化期间观察患者有无头痛、恶心、剧烈咳嗽、喉痉挛等不适。雾化完毕，关闭电源或将氧流量调至原浓度，予以漱口。拍背是以手掌均匀叩击胸背部，使粘附在支气管壁的分泌物松动，落入大支气管内以便咳出，防止肺不张；还可促进心脏和肺部的血液循环，帮助疾病早日恢复。饭后1小时内不宜，以免引起呕吐。合并有气胸、肋骨骨折时禁做叩击。拍背时患者侧卧位，去枕，以利于痰液引流。操作

13、者五指并拢呈杯状，用指腹与大小鱼际着落，叩击时应放松手腕，均匀叩击。叩击顺序：沿支气管走行方向，自下而上，由边缘到中央，（背部从 第十肋间隙，胸部从第六肋间隙），注意避开乳房和心前区，有节律的扣拍患者背部，同时瞩病人缓慢深呼吸。每次叩击时间以5-15分钟为宜，每分钟120-180次，叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确。如感到不适应立即停止。叩背时要有单衣保护，避免直接叩击皮肤发红。叩击时避开衣服拉链和纽扣。饭后1-2小时进行为宜。不宜空腹、饱餐时进行。尽量坐位，可环抱枕头。现进行深而慢的腹式呼吸5-6次，然后深吸气至膈肌完全下降，屏气3-5秒，继而缩唇，缓慢的经口将肺内气体呼出，再深吸

14、一口气屏气3-5秒，身体前倾，从胸腔进行2-3次短促有力的咳嗽，咳嗽时同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出引流的时间以饭前、睡前或晨起为宜。依病变部位的不同而采取痰液易流出的体位。引流时间可从每次5-10分钟到每次15-30分钟，嘱病人间断做深呼吸后用力咳痰，同时用手轻拍患部以提高引流的效果，引流结束后给予漱口，保持口腔清洁。观察并记录排出的痰液的颜色、量、性质，痰液静置数分钟后是否分层。注意：引流宜在空腹进行，在为痰液量较多的病人引流时，应注意将痰液咳出，以防发生痰液过多涌出而窒息；引流过程中注意观察，如病人出现咯血，发绀，头晕，出汗，疲劳等情况，应及时终止；如患有高血压、心力衰竭及

15、高龄病人禁止体位引流。呼吸功能锻炼包括腹式呼吸，缩唇呼吸，呼吸操等呼吸功能锻炼时，全身肌肉放松，节奏自然轻松，动作由慢而快。宜饭后1-2小时进行要长期坚持患者取立位、坐位、半卧位，两膝半屈或膝下垫小枕，使腹肌放松。一手放腹部，一手放胸部鼻缓慢吸气，使膈肌最大幅度下降，腹肌松弛，腹部手感向上抬起，胸部手在原位不动，抑制胸廓运动呼气时，腹肌收缩帮助膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬，增加呼气潮气量。可同时配合缩唇呼气法。患者闭嘴经鼻吸气缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部吸气和呼气的时间比为：1：2或1:3每分钟呼吸7-8次，每次10-20分钟坐于椅上或床旁，全身肌肉放松双手握拳，肘关节屈伸4-8次，屈吸伸呼平静深呼吸4-8次展臂吸气，抱胸呼气4-8次双膝交替屈伸4-8次，伸吸屈呼双手抱单膝时吸气，压胸时呼气，左右交替4-8次双手分别搭同侧肩，上身左右旋转4-8次，旋吸复呼。每日练习2-3次，每次5-10分钟，以不感到疲劳为宜 确认出院日期，主班做好患者出院准备 通知责任护士，并处理各种治疗单 责任护士做好出院指导（饮食、起居、活动、功能锻炼、用药指导、复诊时间）终止各种治疗和护理，做好出院登记，注销病人标识 通知并指导病人家属办理出院手续 床单位做好终末消毒 整理出院病历Thank you!Thank you!