高水平新型研发机构评价认定申报书样表.docx

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1、高水平新型研发机构评价认定申报书（样表）（2023年度）项目类别：高水平新型研发机构评价认定依托单位：（盖章）单位负责人：联系电话:单位联系人：联系电话：联系人手机：电子邮箱：归口管理部门（统一按照属地原则,填写市级科技部门）申报日期：安徽省科学技术厅二O二三年制依托单位基本情况1、基本信息单位名称注册所在地单位地址单位性质事业单位国有企业口民营企业其他组织机构代码/统一社会信用代码是否安徽省内独立法人口是口否是否建设运行2年以上是口否依托单位投资建设主体1.2.（可加行）所属产业领域口1.新一代信息技术口2.新能源汽车和智能网联汽车口3.数字创意口4.高端装备制造5.新能源和节能环保口6.绿

2、色食品口7.生命健康口8.智能家电口9.新材料口10.人工智能口11.空天信息口12.量子信息口13.公共安全口14.其它主要研究方向1.2.是否建有省级以上研发机构是否省级以上研发机构名称2、人员情况法定代表人姓名法定代表人手机职工总数其中：固定人员研发转化人员数其中：正高级职称其中：博士学历3、近2年科技创新投入情况2021年年度总收入（万元）其中，各级财政投入总额（万元）占比（%）经营性收入总额其中,“四技”收入（万占比（万元）元）(%)研发经费（万元）占总收入比例（%）2022年年度总收入（万元）其中，各级财政投入总额（万元）占比（%）经营性收入总额（万元）其中，“四技”收入（万元）占

3、比（%）研发经费（万元）占总收入比例（）研发场地面积（平方米）科研仪器设备原值（万元）4、近2年创新发展情况获奖（项）总计国家级省部级其它科研项目（项）总计国家级省级产学研合作知识产权（项）专利授权总数其中PCT专利发明专利实用新型专利其它制定标准总数其中国际标准国家标准行业标准地方标准企业标准年均转化科技成果（项）年均引进车业化项目京化产（项）年均孵化企业数（家）年均提供技术服务（家/次）二、取得的主要成绩（一）概述（依托单位简介（定位、研究方向和主要研究内容、特色与优势）；简述本单位在重大创新成果产出、高层次人才队伍建设、成果转化、行业引领带动、交流与开放服务、推动地方发展成效、运行管理体

4、制机制创新等方面的主要进展和贡献。3000字左右）（二）创新成果与贡献（主要研究进展和代表性成果；承担（参与）国家、省科技计划项目（课题）及其他重大创新任务；结合产业技术发展需求，自主开展关键共性技术研发及应用、卡脖子技术攻关等；获得相关成果科技奖励、知识产权等及其影响；成果应用和转化情况；2000字以内）（三）队伍建设及人才培养（人才层次和梯队建设、高层次人才培养和引进、专业技术人员培训等。1500字左右）（四）科技成果转化、行业引领带动及推动地方发展（成果转移转化机制建立和运行，开展对外科技合作及产学研合作；技术创新所取得的重大成果转化及产业化应用；在相关产业领域和行业所取得的技术创新成果

5、对推动国家、地方及行业发展的影响和贡献,辐射带动效应及取得的经济效益；牵头（参与）制修订国际、国家、行业和企业标准；面向行业开展对外技术服务与开放共享成效等。2500字左右）（五）组织架构及管理运行模式（组织架构,公司化管理制度、市场化运行机制及收入分配机制等体制机制创新，其他特色工作等。1500字左右）（六）典型成果案例在基础研究、应用基础研究、技术创新、成果转化和新产品研发、产业企业孵化等方面取得的重大典型创新成果案例（不超过3个每个案例不超过500字，可附图片等资料。三、工作计划和绩效目标（下一步建设建设布局和重点方向及发展思路。1000字左右）（二）工作计划（年度进度安排，包括主要工作

6、内容及阶段目标；后续经费概算、来源构成、使用计划等。1500字左右）（三）绩效目标（2年期，对照关于加快发展高水平新型研发机构的实施意见要求，分年度在技术创新、人才培养引进、成果转化孵化、行业引领带动、运行管理及机制创新等方面的提出明确、具体、量化、可考核的绩效目标。）四、审核意见本单位申报认定高水平新型研发机构，所提供的材料真实、合法。如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。主要负责人签字：（依托单位盖章）年月曰归口管理部门审核意见:主要负责人（签字）：（归口管理部门盖章）年月曰序号材料名称是否必备材料备注1主要人员名单（含固定、流动人员）（固定人员需提交社保证明等）是2

7、现有主要仪器设备清单及购置（研制）计划清单（现有仪器设备需提供购置发票等）是3牵头单位近3年总收入、经营性收入、各级财政投入总额、研发投入、“四技”收入等支撑材料（如年度审计报告、研发费用专项审计报告等）是4转化科技成果相关证明材料（如技术合同登记证明等）是5引进转化产业化项目（指从省外引进成果或团队来皖成立企业等）相关证明材料是6孵化企业清单及相关证明材料（如孵化协议等）是7提供技术服务清单及相关证明材料（技术服务合同、相关记录等）是8近2年获得的省级以上科技奖励、省级以上重要科研项目、授权专利等清单否9其他相关佐证材料否备注:1、附件相应证明材料应为代表依托单位水平和能力的重要资料，并支撑印证有关数据信息，与申报无关的资料，不得列入申报材料。2、申报单位递交纸质材料时，提供系统打印的申请书纸质文件，连同以上附件材料（A4规格，正反面打印，附有目录及页码，胶装成册），签字盖章后报送归口管理部门。3、归口管理部门递交纸质材料时，校验以上附件材料。