门诊慢特病病种待遇申请表.docx

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门诊慢特病病种待遇申请表姓名性别年龄证件号码参保险种口职工医保口城乡居民医保病种名称病种编码疾病诊断首次确诊时间诊断依据及申请原因诊断医院约定治疗医院专科副主任及以上医师签名患者（家属）签名联系电话院保管门见医医主部意（签章）年月日医保经办机构意见说明：1、本表一式二份，参保人员、医保经办机构各一份。（医院端直接登记上传的，由医院存档备查）2、本表由指定诊断认定医院专科副主任及以上医师填写，参保人员或家属持患者本人社会保障卡、门诊病历、疾病诊断依据材料（出院记录或病理检查报告等），至医院医保主管部门审核签章，并由医保主管部门通过信息系统登记上传，医保经办机构审核。3、参保人员办妥门诊特定项目登记确认手续后，持本人社会保障卡在定点医疗机构直接结付，享受相应门诊特定项目医疗待遇。4、慢性肾功能衰竭透析患者办妥上述手续后，因特殊原因需变更透析类型或医院的，应办理约定医院变更手续。