研究完成报告表.docx

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研究完成报告表项目项目来源方案版本号方案版本日期知情同意书版本号知情同意书版本日期伦理审查批件号主要研窕者受试者信息受试者入组信息合同研究总例数：已入组例数：完成观察例数：提前退出例数：严重不良事件例数：已报告的严重不良事件例数：严重不良事件信息严重不良事件例数（所有中心）：我院发生的严重不良事件例数：其中，非预期严重不良事件例数：与药械肯定有关或可能有关例数：可能无关或肯定无关例数：无法判定例数：另，请附严重不良事件列表研究情况基本情况研究开始日期：最后1例出组日期：是否存在与研究干预相关的、非预期的严重不良事件：口是，口否受试者研究中是否存在影响受试者权益的问题：口是，否T请说明：知情情所有受试者均签署知情同意书及更新件（如有）：口是，否况与权知情同意书份数：（若有更新件，请说明每个版本知情同意书的签署情况）益试验盲态：双盲，单盲，非盲如果试验是双盲，有无紧急揭盲？口无，有（提供紧急揭盲受试者详细情况）研究结果研究报告附本中心小结/临床试验报告，若为组长单位须附总结报告研究者签名：日期：秘书建议审查方式全体会议审查快速审查秘书签名：日期：