江苏省希望工程圆梦大学行动助学金申请表普通.docx

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江苏省希望工程圆梦大学行动助学金申请表(普通)填表日期:年月0江苏青基会印制姓名性别近期免冠照片姓名汉语拼音出生日期年月H民族高中毕业学校省(区、市)县(市、旗)学校年级班邮政编码录取高等院校(附录取通知书复印件、身份证复印件)院校系专业班级通讯地址:邮政编码区号学校电话曾获县级以上何种奖励(附获奖证书复印件)乡级以上口/县级以上口/省级以上口/没有口高考总分(文科理科)是否为保送生是口/否口家庭情况住址邮政编码是否孤儿(含单亲子女)是口/否口联系电话年人均收入1500元以下/1501-2500元口/2501-4000元口/40016000元口证明机构盖章:年月日申请理由学生签名:高中毕业学校推荐意见负责人签字:(公章)年月日县级希望工程工作机构意见负责人签字:(公章)年月日市级希望工程工作机构意见负责人签字:(公章)年月日省级青基会意见负责人签字:(公章)年月日注意事项1、申请条件:高等院校录取的全日制本科新生,农村和城市低收入家庭,年人均收入低于当地平均收入,申请时未获得其它奖(助)学金;2、在圆梦行动助学金申请表后附一封感谢信(800字以上);3、大学助学金标准为每人3000元,助学金由各市希望办统一发放,助学金获得者凭高等院校录取通知、身份证复印件在市级希望工程工作机构领取奖学金);4、省希望办联系地址:;邮编:210013;联系电话:、;邮箱:;网址为:。

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