医院信息化建设 医疗业务.docx

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1、医院信息化建设医疗业务总览患者基本信息管理患者信息采集。.患者身份识别信息核对患者主索引门诊分诊患者信息获取。支持身份证、诊疗卡、居民健康卡等信息.患者就诊队列。支持手工调整队列和诊室分配，支持门诊分诊结三t.就诊时间生成与预计算病历书写（包含门诊和住院）病历书写编辑器。支持结构化录入及处理，模板、图形图像标注、多媒体调用，医学专用表达式患者临床信息调用医学诊断库医学图像医学矢量痕迹智能检索病历信息共享门、急诊处方和处置管理医生权限管理。支持不同级别医生开立相应级别的处方、检验检查、治疗方案及医嘱处方处置规则和知识库。包含药物字典、检验检查字典、手术治疗字典处方处置信息共享。采用政府发布的或指

2、定的信息标准实现门诊急诊处方处置信息共享和结构化处理，支持全流程关键节点数据采集和分析护理记录护理记录编辑器。支持结构化录入及处理、痕迹保留、支持体温单、手术记录单、危重症护理记录智能生成及记录临床信息调取。直接调取临床中患者的基本信息，检验检查、医嘱信息智能提醒。根据危急值、体温、出入量等录入或监测异常数据，能够通过多种方式实现提醒护士临床护理知识库。包括护理评估知识库、护理等级规则库、护理质控规则库、临床术语知识库、护理模板等输液管理条码、二维码、RFID识别临床信息共享。直接引用患者基本信息，输液处方、检验检查结果和医嘱信息智能提醒。通过输液监控智能设备自动提醒护士输液进度等医嘱校对知识

3、库临床路径临床信息共享.可视化路径配置临床路径知识库临床路径统计业务流程门诊业务特点：接诊病人多，就诊时间短。一个门诊部每天要给成百上干的病人看病，而每个病人都强烈要求治好病。但就诊时间又有限，既要十病人看上病，又要使病人得到有效的治疗，产生了门诊数量和门诊质量的矛盾门诊就诊环节多，要在短时间内完成。门诊从挂号开始，经过就诊、缴费、检查、处置、注射等，环节很多。这就产生了病人急于治疗与就诊手续、等吴时间的矛盾门诊医生变换频繁。这样影响对病人的系统和连续性的观察诊疗.急诊和夜间就诊的病人，大多数病情危急，因此要求医务人员能够迅速准确判断病情，采取有效抢救措施，加以妥善处理。一方面公立医院患者人满

4、为患，一方面是民营医院患者少,造成民营医院人员流动加大，业务操作不规范等医疗门诊业务流程门诊挂号挂号的作用是产生就诊序号，建立必要的记录。医院挂号一般分为：普通号、急诊号、专家号、副主任医师号、主任医师号、教授号就诊挂号完成后，由医院导诊人员把病人带到相应的科室就诊。1）分诊：规模较大的医院在科室设有分诊台，编排病人就诊顺序和指派相应的诊室和医生2）候诊：按挂号的先后顺序或分诊的顺序排列，等候医生诊治3）预诊：病人就诊时，通过检查病人的病症，询问病人的病史，对病人进行初步诊断，并根据诊断的需要开检验单，要求病人到检查科室检查或者进一步详细了解病人情况4）确诊：根据对病人的预诊情况和检查检验结果

5、，对病人病情做出准确诊断，开处方。5）复诊：病人经过第一次就诊后，医生嘱咐多少天后再来看看治愈情况，并可能继续开处方，或者用上次的处方继续取药，有些医院复诊病人不挂号或者不收挂号费。收费或者记账门诊收费根据病人的检查单或者处方进行划价和收费，对公费或者参加医保的病人，可以采取记账或者刷卡的方式，收费后需要给病人出具收款收据。对于一卡通的病人，可以再收费环节直接扣一卡通的可用金额检查检验医技科室根据医生开的检查、检验单，作相应项目的检查，在获得结果后在检查单上填写结果并签名取药门诊药房根据病人已收费盖章的处方进行核对，按厨房给病人配药、发药。药剂师在核对处方时发现有误，可以要求医生重开或者修改处

6、方。护理治疗门诊护士根据病人处方和药品作相应的护理治疗收入院门诊病人，在门诊就诊后，医生在了解病情后，根据病人的病情，如果病人病情较重,需要注意质量,医生会建议病人住院,并尊重病人意见。如果病人同意住院，医生开具入院证，填写门诊诊断跟入院科室到入院证，病人再拿着入院通知书到入院处办理入院，缴纳押金。住院住院是医院系统的主要组成部分，主要面向临床病房病人，一般病房病人住院时间少则几天，多则几年。住院业务的质量是衡量医院总体水平的重点，同时住院也是医院业务中最繁杂的部分，因而住院信息系统的合理与否，将直接影响到医院信息系统的好坏。住院部分也是上级医疗考核的主要考核部分，涉及的内容较多，例如：病人管

7、理、病人医嘱书写、各种检查单检验单的书写、电子病历的书写、病案系统、住院医保办理、体温单、护理记录单等。在住院系统中，医生分为三级：住院医师、主治医师、主任医师。一般病房由住院医师负责主管。入院诊断当病人初入院，由主管住院医师接诊，即对病人进行初步的诊察工作。当病人病情危重时，则报告上级医师，可以由三级医师共同检诊。内容有：1）采集病史。包括病人主诉、现病史、即往病史等，住院医师亲自采集，作记录，这些信息采集好后，都要在病历中来记录。2）检查。包括体格检查、常规检查（X光，血、尿常规等化验项目）、特殊检查（CT等拍片或者彩超项目）。由医师视病情而定。3）初步诊断。医师根据病情做出初步诊断，下达

8、医嘱。医嘱医嘱可分为临时医嘱跟长期医嘱。临时医嘱从下达起有效时间24小时内，一般仅执行一次，出院、转科、死亡都属于临时医嘱，有时候病人入院当天也先执行临时医嘱来用药，从第二天在开始执行长期医嘱；长期医嘱，有效时间24小时以上，可以停止；医嘱的书写要按医嘱制度及医嘱格式项目认真清晰的填写，如病历号、床号、姓名、药名、剂量、方法、时间等均要准确。医嘱的书写方式受到卫生部规定格式的限制，必须按照规定写，其作用对象包括：药品、检查、检验、输血、会诊、病情、护理等级、手术、转科等特殊说明：病人转科、手术、出院医嘱在下一下医嘱的时候，需要停止之前的医嘱，例如：当病人下达手术后，手术做完病人从手术室接回到病

9、区的时候，管床医生需要下达术后医嘱，术后医嘱下后，需要立即停止术后之前的长期医嘱。转科也类似。重整医嘱：如果病人住院时间长，医嘱比较多，在用状态的医嘱比较分散在不同的页上，这样医生就可以重整医嘱，处理的方法是：在重整之前的医嘱的最后一行用一行红线分开重整前和重整后的医嘱，然后写上重整医嘱四个字，同事写上重整时间、签名。在红线之后，将重整之前在用的医嘱重新抄录到红线下面。如果重整前的医嘱最后一行也恰好是一页的最后一行，那么从后一页的第一行开始划红线，开始重整。查房病人住在医院病房，医生要掌握病人的病情，必须进行查房，即到病人病房内询问病人最近几天的情况，观察治疗效果。医生查房后，需要到办公室书写

10、当天的查房记录，详细记录本次查房中病人的具体情况。查房分为晨间查房、午后查房、夜间查房。晨间查房可以有住院医师、主治医师、主任医师三级查房，住院医师每天必须对分管病人晨间查房一次，主治、主任医师可定期进行。查房要做病情检查，包括病人的临床病征、用药效果等，并要做查房记录。然后根据病情做出相应的诊断，下达医嘱或重整医嘱，并且书写病程记录，病程记录是诊断、治疗过程情况的记录，要求及时、准确、清晰、完整。由主管住院医师和值班医师填写，内容为病情变化，检查所见，治疗过程和其效果。当病人病情复杂，治疗效果不明显或不能进行确诊时医生可以要求进行会诊和讨论。会诊和讨论有科间和科内之分，由主治医师以上医师负责

11、进行。需要做详细记录。治疗计划住院医师根据初步诊断和所能预测到的病情变化，可以设计拟定一套诊治实施方案，即对病人进行计划诊疗。诊疗计划将根据病情以及实施情况做必要的修正、补充和完善。一般其内容有：入院诊断，确诊日期，预计住院天数，检查天数、检查项目及目的、申检日期，上级医师查房、讨论、会诊意见，各疗程的医嘱等。而涉及手术的治疗如外科诊疗，则计划中还包括：术前诊断，手术名称，麻醉选择、目的和适应症，术前特殊检查及准备、要点，手术中可能出现的问题等。计划由住院医师拟定，经主治医师审查、修改，签名后可以实施。以上就是住院医生对病人的诊疗过程，也是住院医生工作站所要提供的业务功能。而住院医生工作站要处

12、理住院系统信息包括医嘱、临床检诊及观察记录，临床检验、病理检查报告，医学影像诊断和功能检查的报告，药物处方和药品信息，诊疗计划，手术单、麻醉记录等的录入、检索、修改、输出。在这基础上结合病案管理系统、综合查询系统就是一个雏形的住院医生工作站了。护理流程护士无疑是诊疗过程中病人和医生间的桥梁。医生对病人的诊疗是下达医嘱，而医嘱要经由护士来执行，才能够实施于病人。由于贴近病人，所以护士的护理主线几乎可以和病人的就诊主线合并为一。每一住院科室都设有一个护士站，护土站可有一或两位护士长，其负责管理护士站并带领护士们展开护理工作。当有新入院病人时，护士首先要对病人进行简单的询问病情，做生命体征的检查，根

13、据病人的性别、病情等给病人安排床位，填写床头卡，通知主管住院医师接诊。如果是危急重病人,要立即通知医师做紧急处理,到所设的抢救室或ICU室进行抢救。在医师对病人初诊后，下达医嘱，护士根据医嘱进行护理，并给病人建立病历。完整的病人病历包括：1 .入出院卡片2 .护理记录3 .成人体温单、新生儿体温单、ICU重症监护体温单4 .长期医嘱的校对执行5 .临时医嘱的校对执行6 .护理病历首页（首次护理记录）7 .护理病历8 .护理记录单9 .特殊护理记录表10 .检查报告11 .门诊病历病历记录和护理记录按时间倒序叠放。护士对病房病人的护理，有护理程序：首先是估计，收集病人的健康资料如体格检查，生命体

14、征等，做出一定的估计；第二做护理诊断：分析所收集的资料，确定护理诊断问题；第三制定护理计划和目标：制定护理计划，包括护理措施和目标；第四是实施：实施制定的计划；第五评价：评价护理进展，并改善。病房的医护工作是24小时制。护士晨间要和医师进行查房，对病人做护理诊断观察，即护理程序的估计，并作护理病历记录。然后根据当天的医嘱到药房取药，填写执行单，再根据执行单给病人发药和注射；对下检查医嘱的病人要做检查前的准备。对每一次护理治疗，都要进行三查七对，即操作前，操作中，操作后需查对床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间。不管任何护理、检查、治疗，（要做好医护，就上医管界）完成后要填写相应记录单，这样

15、既使得病人病历完整，又可以防止漏收费的情况出现。在交接班时,必须填写好对病人的护理情况，如护理病历，护理记录等，并对病人情况作详细的交待。住院管理入院途径病人的出入院一律服从医嘱。入院的途径有：急诊入院、门诊入院、转院入院。根据病情又有当日入院，预约入院。入院手续病人的住院手续一般在住院处办理，有些医院不设住院处的，则可在急诊科分诊处办理。病人住院的过程首先是门、急诊医生做些基本的病情询问，下住院医嘱,然后进行登记。登记内容有入院日期、姓名、性别、年龄、单位或住址、入院诊断，住院科别、住院号、经手医生。如果需要则交付押金。押金可在门诊收费处或住院收费处交付，具体在哪看医院的安排。交付押金后要开给病人记有姓名、金额和号码的押金单，作为凭证。入院入院手续完成后，由住院处护士带领到入院科室做交接。交接时要清楚交待病人的具体情况。之后护士安排床位，病人接受医护人员的检诊。根据检诊后医生的医嘱，接受护理或做检查。出院、转院病人在病房住下，接受医护人员的诊断治疗，其间需要出院或转院由病房主治医师决定，主管住院医师下达医嘱，填好出、转院通知单，并在住院收费处办理完出院结算手续后，病人可以离院。结算出院结算既是把病人所接受的诊疗项目的费用累计，然后根据病人的预交金及收费时可以的