动物实验伦理审查申请书（科研项目申报专用）.docx

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1、天津医科大学实验动物使用审查表填写说明一、本版本用于各种科研项目立项申请时的动物福利伦理审查（不给动物伦理审查编号）。如在医科大学实验动物科学部进行动物实验请填写动物实验版（给动物伦理审查编号）。二、根据天津医科大学实验动物管理和使用委员会要求,2021年开始不在天津医科大学动物实验平台进行全程动物实验的不予审查，不给动物伦理审查编号。三、进驻动物实验平台进行实验前填写动物伦理审查表，该表代替动物实验申请书。四、各种费用计算按填写内容进行核定，按规定执行。五、按规定未交齐动物实验期间费用的不给予动物伦理审查结论。六、仔细看申请书填写要求，并按要求详细填写内容。七、动物实验期间设施兽医有权对动物

2、实验进行检查，凡发现实验和申请书不符的情况，兽医有权终止实验，责令项目人补充或完善动物福利伦理审查。八、实验动物使用和管理委员会审查意见页中项目基本情况由项目人填写，并应和申请书中的一致。九、如果项目人对审查意见有英文需求，可在审查意见中参照现有格式提供中英对照。十、注意灰背景区域由项目人填写。十一、正式提交不提交填写说明页。天津医科大学实验动物使用申请表项目申报版（2023）一、项目基本信,息项目名称项目起止日期年月日至年月日项目来源（填写资助单位）口纵向（中央/地方财政资金资助）口横向（社会资金资助）口其它项目人姓名单位（科室）技术职称电话电子邮件联系人姓名单位（科室）技术职称电话电子邮件

3、动物品种：口小鼠口大鼠口实验被猴口其他（请注明）基因工程鼠填写完整品系名称动物等级口SPF级（大鼠、小鼠）口实验或猴口其他（请说明）动物实验类别口常规（不具备感染性、放射性、化学危害或其他生物危害性）口非常规（请注明）拟使用动物来源口采购供应商：生产许可证号：口实验室自繁实验室所属单位：口赠与赠与单位和赠与人：拟使用动物设施天津医科大学【SYXK（津）2023-0004其他单位（请注明）二、动物实验概况项目中动物实验的目的和必要性（详细填写动物实验内容、分组、处理方案和观察指标（详细填写，尤其是所有对活体动物的操作过程）：选择实验动物种类和数量的依据：动物替代、减少动物用量、降低动物痛苦伤害的

4、主要措施：仁慈实验终点指标安乐死方法口二氧化碳吸入口颈椎脱臼过量麻醉（麻醉剂、用量及用法）口其他方法（请说明）动物尸体处理口委托动物实验设施所属单位统一处理口自行处理（请说明）涉及动物福利伦理的其他问题或对审查的特殊要求（没有请填“无”）三、信息公开和保密要求四、对管理和使用委员会有无回避要求申请人（项目负责人）承诺:我承诺所提供审查的资料真实可信，我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，随时接受委员会的监督与检查，按照申请原因正当使用审查批件，如违反规定，自愿承担一切后果。承诺人（打印姓名：）签名：申请日期:年月日申请人所在单位科研管理部门意见（请科研管理部门对申请人所提交的审查申请表等材料进行审核确认）材料属实，准予报送伦理审查。申请人所在单位科研管理部门（盖章）年一月B实验动物使用和管理委员会审查意见-项目申报版（2022）基本情况项目名称项目人姓名单位（科室）技术职称电话电子邮件审查意见经天津医科大学实验动物管理和使用委员会（IACUC）初步审查，该项目符合动物福利伦理相关要求，同意申报立项。实验动物使用和管理委员会盖章日期：8/2/2023备注：项目立项后请到有相应资质的实验动物机构进行实验，接受该机构对动物实验期间的动物福利伦理审查，特实验结束后获取正式动物伦理审查编号。