陈述申请表.docx

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附件2陈述申请表作业单位名称（全称）：统一社会信用代码申请日期经办（委托）人姓名联系电话通讯地址电子邮箱陈述申请事项（资质公示存在异议事项描述）经办（委托）人签字：法定代表人签字：（加盖单位公章）真实性承诺本单位承诺所填内容和提交的相关材料真实有效，并愿意承担因内容填写不实或提交虚假材料等而产生的一切后果。经办（委托）人签字：（加盖单位公章）证明材料目录（相关材料需以附件的形式附在申请表后）注：1.无统一社会信用代码的，可填写工商注册号或组织机构代码。2.申请表需法人签字并加盖单位公章。授权委托书XX公司（统一社会信用代码：）授权（职务，身份号（）负责我公司养护资质申请陈述工作申请单位：（盖章）年_月日