2023年度医疗保障基金省级飞行检查工作方案.docx

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1、附件2023年度医疗保障基金省级飞行检查工作方案为深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署，严厉打击医保领域违法违规行为，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”，根据国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见（国办发（2023）17号）、国家医保局财政部国家卫生健康委国家中医药局关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知（医保发（2023）22号），省医保局、省财政厅、省卫生健康委、省中医药局决定在全省范围内组织开展2023年度医疗保障基金飞行检查工作，现制定工作方案如下。一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，坚持问题导向，

2、紧紧围绕社会关注的医保基金使用重点领域开展飞行检查，切实维护人民群众健康权益；坚持依法依规，明确检查内容、检查方法、行为规范、结果判定、后续处置等，提高飞行检查的法治化、专业化、规范化水平；坚持系统观念，将飞行检查作为健全医保基金监管体系的重要抓手，加强与其他监督检查方式有机衔接，成体系地推进医保基金监管工作；坚持协调治理，针对检查发现的薄弱环节和制度短板,健全工作机制，完善制度体系，推动全省医疗保障和医药卫生事业高质量发展。二、工作目标通过彻查医保领域各类违法违规行为，进一步压实定点医药机构合理、规范使用医保基金的主体责任，促进医药行业健康有序发展，提升人民群众看病就医获得感。发挥省级飞行检

3、查的示范作用和威慑效应，聚焦重点，靶向发力，提高医保监管常态化、制度化、精细化管理水平。强化各项医保政策贯彻落实，实现医保政策执行到哪里，监管触角就延伸到哪里。借助后续整改，不断优化医疗、医保服务政策，进一步提升医保基金使用效率和服务能力。三、检查对象和范围继续聚焦重点，将医学影像检查、临床检验、康复、血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等作为检查重点领域。检查范围为2021年1月1日至2023年6月30日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度。检查对象由飞行检查组从被检地医保基金支付排名靠前的定点医药机构中抽取1家三级医疗机构、1家二级及以下医疗机构（视情况延伸检查2家村卫生

4、室）和2家药店（门诊保障定点药店、普通定点零售药店各1家）确定；也可根据举报线索、智能监控疑点等直接确定。原则上既往接受过国家或省现场飞行检查的机构，不作为本年度被检单位。对2022年省级飞行检查整改情况开展“回头看”，将2022年省级飞行检查被检单位作为“回头看”对象。四、检查内容（一）常规检查内容1.定点医疗机构检查内容（1）医保政策落实情况。具体包括：定点医疗机构医保内控管理情况（包括日常监管）；财务管理情况；药品、医用耗材集中带量采购执行情况；规范药品和医用耗材采购行为情况（是否存在采购高价药品和医用耗材多、采购低价少的问题）；全国统一的医保信息业务编码应用情况；病历相关资料管理情况；

5、药品和医用耗材进销存管理情况；医保目录内药品、医用耗材和诊疗项目使用情况；住院病人次均费用和医保报销比例情况；向社会公开医药费用、费用结构等信息情况；属地医保部门监督检查发现问题整改情况（包括协议管理和日常稽核等）。（2）一般违规问题。具体包括：分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费等造成医疗保障基金损失的问题等。（3）其他违规问题。具体包括：违规线下采购药品或医用耗材、诱导患者院外购买药品或医用耗材、倒卖带量采购药品赚取差价等违法违规问题等。2 .定点零售药店检查内容。具体包括：将医保基

6、金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品套刷医保凭证；空刷、盗刷医保凭证；伪造、变造医保药品进销存票据和账目；伪造处方或参保人员费用清单；为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等问题。对门诊保障定点药店还要检查医保目录内药品配备情况；药品“进销存”台账建立情况，以及是否实时上传进销存数据；普通门诊、门诊慢性病和门诊特殊疾病电子档案或纸质档案建立情况；药品集中采购平台采购药品情况；视频监控设备配备及运行情况；提供门诊保障购药服务的，处方相关规定执行情况；提供门诊慢性病、门诊特殊疾病用药的，患者购药间隔情况；药品价格政策执行情况等内容。重点核查是否存在虚假购药；

7、将报销比例低的药品串换为报销比例高的药品；为参保人员转卖药品、接收返还或其他非法获利提供便利；虚假宣传和诱导销售等问题。3 .飞行检查“回头看”检查内容。具体包括：2022年省级飞行检查对象查出问题的整改情况，问题根源分析及举一反三、长效机制建立情况；属地医保部门对违规资金追回情况以及行政处罚实施情况等。（二）重点检查内容1 .串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等主观故意行为。特别是高值医用耗材、用后丢弃的一次性耗材、骨科植入后难核验耗

8、材等耗材的串换问题。2 .公立医疗机构无正当理由不通过医药集中采购平台采购全部所需药品和高值医用耗材，线下采购金额过大频次过多，以及在高值耗材管理、内部基础管理、监管能力建设等方面存在的问题。3 .诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目等骗取医疗保障基金支出等欺诈骗保问题。4 .虚计精神状态检测、血液透析、针灸、推拿等诊疗服务次数，篡改肿瘤患者基因检测结果，虚增计费项目等问题。5 .定点医疗机构组织引导患者到院外自费购买药品、转嫁费用问题；与医药企业开展不正

9、当合作，篡改基因检测报告等为欺诈骗保提供便利等问题。五、责任分工省医保局会同省财政厅、省卫生健康委、省中医药局等部门共同开展飞行检查，部门职责分工如下：（一）医疗保障部门。省医保局会同有关部门根据医保基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素确定检查重点、制定检查方案；指定处级干部担任督察员，负责指导、监督飞行检查工作；指派工作人员全程参与飞行检查，负责沟通协调具体工作；总结固化经验做法，结合检查发现的问题对现行医保政策进行分析研究并逐步完善。各市级医疗保障行政部门组织做好队伍组建、检查实施、结果处理、整改落实等工作，并参照国家和省飞行检查模式，不断健全市级飞行检查工作机制，常态化开展

10、市域内飞行检查。各市级医疗保障部门做好飞行检查组专家的差旅费用保障。（二）其他部门。省财政厅、省卫生健康委、省中医药局等部门可指定处级干部担任督察员。行业主管部门对检查发现的涉及本单位职能问题，认真分析并逐步解决。各市级财政、卫生健康（中医药管理）等部门根据检查重点抽调执法人员、协调医疗行业专家参与定点医药机构现场检查，对飞行检查发现并移送的违法违规问题进行严肃处理。六、工作程序本年度省级飞行检查采取“市级交叉互查”的模式，通过抽签方式确定参检市和被检市。（一）飞检启动（2023年8月上旬）。省医保局会同有关部门研究并制定统一的检查流程、检查方法、检查标准并完成抽签配组。市级医疗保障行政部门按

11、照本方案制定实施方案，细化检查各项内容，同时根据检查重点提前做好培训工作。（二）飞检实施（2023年8月中旬一2023年11月）。计划在2023年8月至2023年11月期间实现对全省14个市级统筹区的全覆盖检查。飞行检查实行组长负责制。原则上每组检查人员人数控制在30人以内，检查时间控制在10天以内，视情况可延长检查天数。飞检组长由参检市医保部门分管基金监管或监控稽核工作的负责同志担任，全面负责飞行检查工作；副组长由参检市医保局指定1名熟悉基金监管或监控稽核工作的科级干部担任，参检市财政、卫生健康（中医药管理）等部门也可各指定1名科级干部共同担任副组长，协助组长开展飞行检查工作；联络员由省医保

12、局工作人员担任，负责协调开展飞行检查工作；检查人员由参检市医保部门从本地医保行政、经办机构中抽调8名左右业务骨干，由医保、财政、卫生健康（中医药管理）等部门共同抽调8名左右医疗专家组成，负责现场检查、调查取证、沟通反馈、线索移交等工作；省医保局选派第三方机构医疗、药品、财务、信息等10名左右专业人员参与检查，负责配合病历审核、现场检查和数据筛查分析等工作。1 .现场检查前，省医保局完成被检市相关医疗机构医保结算数据的提取和相关疑点筛查，被检市医疗保障部门完成相关医疗机构HIS数据提取，并配合做好相关工作。2 .现场检查中，飞行检查组在充分听取各方意见基础上形成客观、公正的书面结论并将相关资料移

13、交被检市医疗保障行政部门进行后续核实处理。3 .现场检查结束后，被检市医疗保障行政部门在处理完结后5个工作日内向省医保局报送书面报告。省医保局适时组织力量对被检机构整改情况进行“回头看”，确保飞行检查发现的问题整改落实到位。（三）飞检总结（2023年12月）。省医保局形成全年飞行检查工作报告，在征求省财政、卫生健康、中医药管理等部门意见后，视情况通报检查情况、曝光典型案例。同时，对飞行检查整体情况以及重点领域检查方法进行总结，为后续监管提供经验和制度规范，促进日常监管常态化开展。七、组织保障（一）加强组织领导。医保、财政、卫生健康（中医药管理）等部门要充分认识联合开展医疗保障基金飞行检查工作的

14、重要意义，按照统一部署，加强组织协调，强化协同配合，形成工作合力，确保飞行检查工作取得实效。（二）严格规范执法。要严格按照医疗保障基金飞行检查管理暂行办法医疗保障行政处罚程序暂行规定等规章制度开展检查工作，做到执法程序规范、执法依据准确、执法结果公正。要严格执行医保基金飞行检查行为规范（试行），自觉遵守政治纪律、廉洁纪律、群众纪律、保密纪律、工作纪律。要认真学习省医保局下发的检查资料，准确掌握检查的目标、重点、方法及要求，确保检查科学精准。同时，省医保局针对各市级医疗保障行政部门参检或受检情况设定问卷评价，评价结果纳入省医保局基金监管综合评价。（三）严肃后续处置。要综合运用司法、行政、协议等手

15、段严肃后续处置，加强飞检结果协同运用，积极发挥部门联动处罚作用。对存在违反医疗保障基金使用监督管理条例有关规定的，依法依规作出行政处罚；对涉嫌犯罪的案件，依法移送司法机关追究刑事责任；对党员干部和国家工作人员违法违纪问题，按规定移送纪检监察机关。同时，加大曝光力度，对性质恶劣的案件，要主动公开曝光，进一步强化震慑效应。此外，对医疗机构自查自纠发现并整改到位的问题，可从轻从宽处理。（四）注重标本兼治。要延伸检查成效，针对飞行检查发现的典型突出问题，有效结合专项整治、日常监管等多种方式在本统筹区范围内开展集中整治，促成该问题的全面解决。要做好成果转化，针对问题背后的体制障碍、机制缺陷和制度漏洞，着力在信息化、制度化、规范化上下功夫，全面提升医保基金管理水平，强化医保对医疗、医药的引领促进作用。要用好信用管理，将飞行检查结果与总额管理、审核检查、定点协议管理等相关联,强化定点医药机构医保基金安全主体责任落实，推动定点医药机构建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，主动管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”。