良姿卧位摆放技术规范.docx

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1、良姿卧位摆放技术规范【名词定义】体位摆放是根据治疗、护理以及康复的需要对患者所采取并能保持的身体姿势和位置。各科患者可保持良姿位，如脑损伤患者的康复护理中，为了防止或对抗痉挛姿势的出现,保护肩关节及早期诱发分离运动而设计的一种针对性治疗体位。能抑制上肢屈肌、下肢伸肌的典型痉挛模式，有利于患者恢复正常的运动模式。体位摆放包括脑损伤患者和脊髓损伤（高位）患者抗痉挛体位摆放、骨关节疾病患者的功能位及烧伤患者抗挛缩体位摆放。【适应证】1.因发育障碍、疾病或创伤而导致躯体功能障碍患者。2 .长期卧床患者。3 .骨科疾病术后功能位。4 .烧伤后抗挛缩体位。【禁忌证】1 .不能配合的患者。2 .疾病危重期血

2、流动力学不稳定的患者。【目的】1 .预防或减轻痉挛和畸形的出现。2 .保持躯干和肢体功能状态。3 .预防并发症及继发性损害的发生。【制度与依据】1.本规范理论部分主要依据：人民卫生出版社出版的康复护理学第四版全国高等学校教材。本教材2002年8月第1版，2017年8月第4版，属国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材、全国高等学校教材，供本科护理学类专业使用。本教材的编写者共120余位，他们分别来自国内的9家医院、80余所高校以及中华护理学会、国家卫生计生委医院管理研究所护理中心等部门。本教材的编写基于论著、指南、标准等共计35个，在明确康复护理定位的基础上，进一步梳理了康复护理技术，强化了

3、康复治疗技术中与康复护理密切相关的技术。2.本规范操作部分主要依据：人民卫生出版社出版的康复护理技术操作规程，2018年3月第一版。承担本书编写工作的作者分别来自国内9家三级甲等医院，他们均为中国康复医学会康复护理专业委员会的主任委员、副主任委员，她们均是优秀的临床、康复护理管理人员，有丰富的经验及全新的康复护理管理理念，本书内容是她们多年工作经验的积累、汇总、提升和研究成果的总结。本书对康复护理专科常见操作技术、假肢、矫形器、辅助器具的应用指导技术规范进行相应阐述。【准备】1,用物准备：准备大小、数量合适的软枕，必要时准备合适的支具。2 .环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作，关闭门窗

4、（或窗帘），请无关人员回避，保护患者隐私。3 .护士准备：衣帽整洁，洗手戴口罩。4 .患者准备：患者处于安静状态，配合操作。【操作流程】1 .素质准备服装整洁2 .评估患者评估患者的病情、意识状态及配合能力；评估患者损伤部位、管路情况；评估患者需要摆放的体位3 .洗手七步洗手法正确洗手4 .物品准备软枕45个5 .解释核对向患者解释体位摆放的目的及配合要点。采用两种身份识别的方法进行患者身份确认（腕带、反问式）6 .偏瘫患者抗痉挛体位摆放健侧卧位L健侧在下，患侧在上，头部垫枕2.患侧上肢伸展位置于枕上，使患侧肩胛骨向前向外伸，前臂旋前，手指伸展，掌心向下3.患侧下肢向前屈骸屈膝，并完全由枕头支

5、持，注意足不能内翻悬在枕头边缘患侧卧位L患侧在下，健侧在上，头部垫枕2.患臂外展前伸旋后，患侧肩部尽可能前伸，以避免受压和后缩,上臂旋后，肘与腕均伸直，掌心向上3.患侧下肢轻度屈曲位放在床上，健腿屈骸屈膝向前放于软枕上，健侧上肢放松，放在胸前的枕上或躯干上仰卧位1.头部用软枕良好支撑2,患侧肩胛和上肢下垫一软枕，上臂旋后，肘与腕均伸直，掌心向上，手指伸展位，整个上肢平放于枕上3.患侧骸下、臀部、大腿外侧放垫枕，防止下肢外展、外旋；膝下稍垫起，保持伸展微屈床上坐位L床铺尽量平整，患者下背部放枕头2.头部:不要固定，能自由活动3.躯干：伸直4.臀部：90屈曲，重量均匀分布于臀部两侧5.上肢：伸展放

6、于一张可调节桌子上面，桌上放一软枕7.脊髓损伤患者抗痉挛体位摆放仰卧位1 .头部垫枕，将头两侧固定2 .肩胛下垫枕，使肩上抬前挺、肘关节伸直、前臂旋后、腕背伸、手指微曲3 .虢、膝、踝下垫枕，足保持中立位侧卧位1 .头部垫枕2 .上侧上肢保持伸展位，下肢屈曲位3 .将下侧的肩关节拉出以避免受压和后缩，臂前伸，前臂旋后，肢体下均垫软枕4 .背后用软枕靠住，以保持侧卧位8 .骨关节病患者功能位摆放上肢功能位肩关节屈曲45。、外展60。，肘关节屈曲90。，前臂中间位，腕背伸，各掌指关节和指间关节稍屈曲，拇指在对掌的中间位下肢功能位髓关节伸直，髓及大腿外侧垫枕防止下肢外展、外旋,膝关节稍屈曲2030。

7、，踝关节处于90中间位，防止足下垂。随着体位的改变，髓关节也需要变换成屈曲或伸直的位置截肢患者体位保持合理的残肢体位：为防止残肢屈曲畸形，应尽量保持肢体残端于伸直位。上肢截肢者应选择健侧卧位休息。平卧位休息时避免残肢垫高，将残肢向外伸展,同时可以将腰垫高以减轻残端肿胀。大腿中上段截肢应采用俯卧位，练习靛关节后伸且不要外展活动9 .烧伤患者抗挛缩体位摆放L头：仰卧，头居中位,避免耳部受压；俯卧：头居中，吊带悬吊前额以支持头重量，颅面悬空。若头侧偏，则每半小时交替一次，以免面颊肌萎缩2.颈：在颈前部烧伤时，用毛巾圈或过伸垫使颈保持过伸位或伸展位，必要时应用热塑板制作颈矫形器，防止颈部挛缩、骸胸粘连

8、3.肩和腋部：胸背部、两侧胸壁、上臂烧伤时，用枕或夹板使肩保持外展90。和外旋位4.肘：肘屈侧烧伤应保持肘伸直位，背侧烧伤则可屈肘7090。，前臂保持中立位5.腕与手：腕背伸20。30。，掌指关节屈曲90。，指间关节均处于伸直位。拇指则应处于外展和对掌(掌指关节外展，指间关节屈曲)位，防止近端指间关节过伸。各指间用无菌纱布隔开6.骸：伸直位和中立位，大腿内侧烧伤时髓外展15307.膝：处于伸直位，如仅在膝前方烧伤，可轻度屈曲位(屈曲10。20。)8.踝：背伸位，以防止跟腱挛缩，注意防止足内翻或外翻10 整理床单位整理患者衣物及床单元11 .洗手七步洗手法正确洗手【注意事项】12 体位摆放注意事

9、项(1)体位摆放应经常变换，一般2小时变换一次，不要在同一姿势上停留过长时间，以免发生压力性损伤(压疮)。(2)早期指导患者康复训练，促进患肢静脉血回流，减轻周围组织粘连，降低各类并发症的发生率。(3)枕头柔软，大小、厚薄合适；使用矫形器时注意选用大小合适的柔软衬垫，避免压力性损伤(压疮)的发生。(4)注意避免紧张、焦虑、温度过低等，以免引起肌张力增高。(5)摆放体位时注意保护患者隐私，保证患者安全。(6)摆放体位时正确用力，避免拖、拉、拽，以防因摩擦力和剪切力造成患者皮肤损伤。2.偏瘫患者各卧位时操作技术注意事项(1)仰卧位时足不能保持中立位(足下垂)。仰卧位时足摆放成中立位，在床尾放一支被

10、架，把被子支撑起来，避免被子压在足上，或者穿上矫形器预防足下垂。(2)患侧卧位时肩关节姿势不当一一肩关节脱位、肩手综合征。1)偏瘫患者取患侧卧位时，患肩轻轻向前拉出，避免受压和后缩。患侧腕及手指充分打开放松，不建议在手中抓握物品。1 )给予患侧手及跟足充分的支持，避免处于悬空位，使之处于非抗重力位。(3)偏瘫患者抗痉挛体位中，患侧卧位是所有体位中最重要体位，可以增加患侧的感觉刺激，促进本体感觉输入、对抗患侧肢体痉挛、利于健侧手的活动；仰卧位应尽可能少用，以免引起异常反射活动；所有时间都应该避免半卧位,它能强化痉挛模式。3 .脊髓损伤(四肢瘫)患者各卧位时操作技术注意事项(1)仰卧位时头部垫枕，

11、将头两侧固定，固定头部、防肩膀后缩，肩胛下垫枕，使肩上抬前挺。(2)长时间仰卧位和大、小便刺激是压力性损伤的高风险因素。要12小时变换一次体位，保持床单位平整、干燥，做好大小便失禁护理。(3)侧卧位时采取轴线翻身护理技术，3人同步轴线翻身，在侧卧位时，尽量使头部和脊椎保持正常对线，背后用长枕靠住，保持侧卧位，避免脊柱扭曲。4 .骨科疾病术后体位摆放注意事项：截肢后坚持合理的残肢姿势，由于肢体失去平衡，如果忽略了训练及早期安装假肢，往往会引起骨盆倾斜和脊柱侧弯。若变形一经固定，其安装假肢后的步态、步行能力会有很大的下降。5 .烧伤患者抗挛缩体位摆放注意事项：抗挛缩体位原则上取伸展和外展位，不同烧

12、伤部位摆放不同体位，必要时使用矫形器协助。【前沿进展】1.2018年中国脑卒中早期康复治疗指南指出(1)脑卒中卧床期应将患者摆放于良肢位：鼓励患侧卧位，适当健侧卧位，尽可能少采用仰卧位，应尽量避免半卧位，保持正确的坐姿。(2)脑卒中后早期肢体多是迟缓性瘫痪，随着病情的恢复和主动运动的增加，瘫痪肢体肌张力逐渐增高，并出现痉挛。痉挛的处理要从发病早期识别和处理开始，抗痉挛肢位、关节活动度训练、痉挛肌肉缓慢牵伸、夹板疗法等方法可以缓解肢体的痉挛。(3)康复护理是脑卒中早期康复的重要内容，康复护士除掌握基本的护理知识外，还要掌握卒中患者的皮肤管理、大小便功能的管理和康复、良肢位的摆放和体位转移、吞咽障

13、碍的临床评估和吞咽康复指导、营养管理和进食管理技术训练、呼吸道管理和基本的呼吸功能康复技术等。建议神经内科或卒中单元加强脑卒中患者早期的康复护理工作。2.中国重型颅脑创伤早期康复管理专家共识(2017)中关于运动障碍的康复措施指出(1)良肢位摆放：维持肢体良肢位，预防肢体不良运动模式。良肢位分为仰卧位、健侧卧位、患侧卧位，建议每2小时翻身1次。(2)辅具治疗：一方面用于软瘫期正常体位的固定，防止关节过度屈伸；另一方面用于肌痉挛或关节挛缩异常体位的纠正。如肩托用于肩关节半脱位，足踝矫形器用于足下垂内翻畸形；膝托用于下肢无力性膝过伸；腰托辅助支撑躯干平衡；分指板纠正握拳状态；近年来康复机器人等新技术的发展，是辅具智能化的体现。肌内效贴虽然不是严格意义上的辅具，但可以缓解疼痛、减轻水肿、促进循环及放松软组织，矫正姿势，对于关节和肌肉疼痛有效，在其辅助下训练，可有效避免关节和肌肉损伤的加重。