胃肠外科手术患者的健康指导.docx

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1、胃肠外科手术患者的健康指导(一)胃肠外科手术患者术前健康指导入手术室前患者应该做哪些准备?(1)做好肠道准备:术前12天开始进食流质饮食;术前一晚进行清洁灌肠,排空肠道,减少肠腔内细菌的数量,预防术后感染,也可防止术后发生腹胀和便秘。若是直肠或结肠手术,术前应口服肠道抗菌药物和导泻剂,术前清理肠道。(2)术前配合医生留置胃管。(3)下消化道手术患者,注意保持肛周清洁。入手术室前患者家属应该做哪些准备?术前遵照医嘱帮助患者准备合理的饮食。其他可参照常规手术前准备。胃肠手术患者术前为什么要留置胃管?(1)用于术前、术中持续胃肠减压,防止胃肠膨胀,有利于手术视野的显露和手术操作。(2)预防全身麻醉时

2、并发吸入性肺炎。(3)用于营养支持及胃肠给药。(二)胃肠外科手术患者术中健康指导胃肠外科手术麻醉的特点有哪些?一般腹部手术常规选择全身麻醉,有严重并发症或老年患者,尤其是创伤大的直肠癌、胃癌或结肠癌根治术者宜选用气管插管全身麻醉;肛门和会阴部手术选择局麻或硬膜外麻醉,如肛瘦、痔疮引流术等。围术期患者多伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱等问题,故术中需要适当补液。术中在手术操作的刺激下会出现内脏牵拉反射,如盆腔反射、迷走神经反射、副交感反射,从而会引起血压下降、恶心、呕吐、心率降低,甚至心搏骤停。为避免麻醉中呕吐、误吸及有利于术后肠功能恢复,对幽门梗阻的患者术前应常规洗胃;胃肠道手术的患者宜常规行胃肠

3、减压。胃肠外科常见的手术体位有哪些?(1)平卧位:适用于大部分胃肠外科手术。患者平卧于手术床上,双手外展小于90。,放置于搁手架上并用约束带固定。膝下垫软枕并用约束带固定。能尾部、足跟部贴压疮贴防护。(2)截石位:适用于左半结肠及直肠手术。手臂:使用搁手架使手臂外展,角度小于90,远端高于近端。腿部:“坐姿躺下”原则,即身体与大腿呈90、大腿与小腿呈90。,将两腿套上棉裤,腿放在支腿架上,将膝关节放正,不要压迫腓骨小头,防止腓总神经损伤,并用约束带固定。臀部:根据手术需要,臀部置于床沿或略出床沿,臀部垫高约IOCn1,使术野充分暴露,便于操作。胃肠外科常见的手术切口有哪些?(1)腹部正中切口:

4、此切口位于腹白线上,无腹肌、大血管和神经经过,故组织损伤少、操作简便,可迅速进入腹腔,但血供较差,切口愈合慢,增加了发生切口裂开的风险,且下腹部的腹白线较窄,两侧腹直肌靠近,故切口愈合较慢。如术中需延长切口,可绕脐部切开。常见于胃、十二指肠手术,尚可用于胰腺、胆囊、脾脏及食管裂孔等手术。(2)旁正中切口:此切口对腹壁神经和血管损伤少,且不切开腹直肌,故愈合牢固,如术中需要延长也较方便,但不如正中切口操作简便。适用于小肠及结肠手术。(3)腹直肌切口:此切口的操作比较简便,但需切开腹直肌,且对腹壁血管、神经有一定损伤,切口愈合受到一定影响。(4)旁腹直肌切口:此切口为中、下腹部手术常采用的切口,切

5、口下方有神经走行,术中需注意神经保护。(5)斜切口:此切口可充分暴露腹腔两侧较为固定的脏器,如胆囊、阑尾、脾脏等,但操作较纵切口费时多,且易出血,但在麦氏切口无此缺点。(6)肋缘下斜切口:属于斜切口的一种,自剑突下2cm处起斜向外下,距肋弓下缘23cm所做的弧形切口。此切口在肝、胆、脾手术中暴露良好,但其切断上腹部肌肉群和血管、神经,组织损伤较多,出血亦较多。(7)右下腹斜切口:又称阑尾切口(麦氏切口),右骼前上棘与脐连线的中、外1/3交点处,做垂直于此连线的斜切口。此切口所经各肌层纤维方向交叉重叠,术中未切断神经,故愈合较好。缺点是暴露范围较小,不利于切口的扩大与延长。适用于阑尾切除术,也适

6、用于盲肠造口术或人工肛门造建术。(8)横切口:此切口可同时显露左右侧脏器,切口方向与神经走向基本一致,与腹壁张力的方向相同,所以损伤神经少,切口疼痛轻,且不易裂开,愈合后瘢痕小。但切断腹壁肌肉易出血,开腹比关腹费时较多。适用于剑突至脐间距离较短的肥胖患者进行的胃、十二指肠和胰腺手术,也适用于有美观要求的阑尾手术。无瘤技术的基础知识1)什么是无瘤技术?它是指在恶性肿瘤的手术操作中为减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的一系列措施。2)手术中为什么要实施无瘤技术?其目的:一是防止癌细胞沿血道、淋巴道扩散;二是防止癌细胞种植。3)无瘤技术在胃肠外科手术中的具体实施措施有哪些?(1)手术切口的保护

7、:一次性切口保护圈的应用,切开腹膜后,将保护圈置入,展开圈旁塑料薄膜遮覆切口,这样既保护切口,又起到牵开、暴露术野的作用。(2)手术体腔探查:手术者探查腹腔时,动作轻柔,切忌挤压;探查完毕后,更换手套。因对肿瘤的触摸、挤压会增加癌细胞向腹腔内脱落、发生种植的风险。所以,术中探查时应按照由远及近的顺序,先探查肝、脾、盆腔、腹主动脉、周围淋巴结及肿瘤两端,最后再探查原发肿瘤及受累脏器。(3)手术台上手术器械的管理:器械护士在无菌器械台上建立相对的“瘤区”,当肿瘤切除后,所有接触过肿瘤的器械均放置于“瘤区”,严禁再使用于正常组织,以免将器械上的肿瘤细胞带入其他组织。(4)肿瘤标本及切口的处理:手术医

8、生切下的肿瘤标本及淋巴结,器械护士不得用手直接接触,应使用弯盘接递,肿瘤切除后切口周围加盖无菌单,更换所有纱垫、手套、缝针等接触过肿瘤的物品。(5)腹腔灌洗:蒸僭水:用43。C的蒸福水冲洗腹腔,冲洗时将冲洗液灌满创面各间隙并保留35min再吸出,反复冲洗23次再吸净,不能用纱垫擦吸,以免癌细胞种植。蒸储水可以使肿瘤细胞肿胀,裂解肿瘤细胞膜,从而使肿瘤细胞失去活性。因此蒸储水作为冲洗液,能有效避免肿瘤细胞的种植和播散。抗癌药物溶液:在生理盐水或蒸用水中放置抗癌药物进行腹腔内热灌注化疗,腹腔内热灌注化疗是一种集温热效应、药物化疗和机械灌洗于一体的综合疗法,具有对癌细胞的多重杀伤效应。碘伏溶液:手术

9、中和手术完毕时,可以用稀释10倍的碘伏液冲洗创面、盆腔、腹腔和冲拭切口,可以防止感染并避免肿瘤种植。(1)什么是吻合器?吻合器是指临床上采用机械吻合代替手工缝合的器械,通过离断、缝合、吻合三项基本操作,最终达到病变器官的切除和重建。所以吻合器也叫缝合器,其中直线型的吻合器也叫闭合器。同时根据吻合的时候是否切割,可分为单纯吻合器和切割缝合器。(2)吻合器的工作原理是什么?吻合器的工作原理与订书机相同,即向组织内击发植入可排互相交错的缝钉对组织进行双排交叉钉缝,缝合严密,防止渗漏,由于小血管可以从“B”形缝钉的空隙中通过,故不影响缝合部及其远端的血液供应。所有的缝钉为金属钛或铝制成,与手工缝合线相

10、比,组织反应小;由于缝钉排列整齐,间距相等,缝合松紧度由标尺控制,避免了手工缝合过疏、过密和结扎过紧、过松,因此保证了组织良好的愈合。(3)机械缝合具有的优点有哪些?操作简便、迅速,大大地缩短了手术时间。准确、牢固、可靠,保持良好血运,组织愈合更加有保证,有效防止渗漏,明显降低了吻合瘦的发生率。使术野狭小、部位较深、手工操作困难的缝合、吻合变得容易。将手工操作的开放式缝合或吻合变为密闭式缝合和吻合,使消化道重建时污染术野的机会减少。可进行交叉重复缝合而避免血供不足导致的组织坏死。使腔镜手术成为可能。预防腹腔内粘连的基础知识1)为什么会发生腹腔内粘连?腹腔内粘连是腹膜受刺激或损伤后的自卫反应,属

11、于全身稳定系统的一个生物性过程,它是由于纤维蛋白沉积于腹膜表面而未能完全溶解吸收所引起。导致术后腹腔内粘连的原因如下。(I)腹膜损伤:包括机械性损伤、细菌性损伤、化学性损伤。机械性损伤:多因剖腹手术干扰。手术操作会导致肠壁浆膜破损,促进粘连形成。细菌性损伤:可引起纤维蛋白渗出而导致粘连。化学性损伤:如胃液、胆汁以及其他消毒剂(如石炭酸、碘酊等)亦可导致粘连。(2)腹腔内残留异物:异物残留于腹腔内可引起异物性肉芽肿,继而纤维蛋白沉积造成纤维性粘连。如常见的滑石粉可形成异物性肉芽肿。(3)浆膜暴露与积血:肠道暴露于干燥的空气中,可致间皮细胞坏死并释放血栓素,间皮细胞脱落后,其下的结缔组织胶原又可使

12、血液凝固,血凝块可释放多种扩散因子使纤维蛋白渗出,导致腹腔粘连。(4)组织缺血:腹膜缺损不是发生粘连的主要因素,而在腹膜有缺损并在有张力情况下缝合导致腹膜缺血,才是引起粘连的主要原因。(5)瘢痕疙瘩素质或粘连素质:通常手术后粘连有自行吸收的倾向,但临床上可见有这种素质的人,他们手术后的瘢痕往往不吸收或吸收很少,有的人瘢痕逐年加重或自行停止发展,其机理尚不明。2)腹部手术预防腹腔内粘连的措施有哪些?(1)手术中使用的防粘连技术:术中谨慎操作,动作轻柔,减少损伤。避免内脏长时间暴露和腹腔广泛分离。术中严格遵循无菌原则。改良手术方式,运用微创技术。防止异物残留。(2)屏障疗法:目前被认为是减少术后腹

13、腔粘连形成的最有效的辅助方法。机械屏障:手术后数天内在损伤的腹膜、浆膜表面放置隔离物使其避免或减少与其他组织接触,可以有效防止粘连形成。临床常运用各种可吸收生物膜,此方法不增加腹腔脓肿、切口感染的发生率,不影响术后排气时间。溶液屏障:包括晶体溶液、改良的壳聚糖右旋糖酎、透明质酸、羟甲基纤维素、艾考糊精等,液体物质比机械性屏障更能广泛地覆盖于形成粘连的创面上。(3)药物抑制:通过药物防止纤维蛋白组织的持续存在,抑制成纤维细胞的增殖作用。如非留体抗炎药、组胺拮抗剂、抗生素、抗氧化剂、激素等。胃肠外科常见的手术方式有哪些?O胃大部分切除术(1)胃大部分切除术的手术方式有哪些?依据胃肠道重建方式不同分

14、为两类。Billrothl式吻合法(胃残端直接与十二指肠吻合):优点:操作简单。吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态,术后胃肠道功能紊乱等并发症较少。缺点:如果十二指肠有炎症、瘢痕、粘连时,操作常有困难。切除的范围有一定限制,术后易复发。适应证:主要适用于胃溃疡及早期胃癌。Billrothn式吻合法(胃残端与空肠吻合):优点:能够切除足够的胃,而吻合口张力不至过大,术后溃疡复发率较低。术后食物不再通过十二指肠,所以即使是未能切除的十二指肠溃疡也能愈合。缺点:操作较BinrOthl式吻合法复杂,吻合后改变了正常的解剖生理关系,术后发生胃肠道功能紊乱等并发症较多。适应证:各种情况的胃、十二指肠溃疡,

15、特别是十二指肠溃疡。(2)胃大部分切除术的手术步骤有哪些?常规开腹,探查腹腔:首先探查盆腔、肝、胆和小肠、结肠有无病变,最后检查胃、十二指肠有无溃疡及其部位、数量、瘢痕粘连程度;有无胃出口梗阻,必要时切开胃前壁探查。对不能排除癌变的胃溃疡可以切取组织做冰冻切片检查。分离胃大弯。处理胃小弯:处理胃右动脉,处理胃左血管。处理十二指肠,分离胃后壁,切断胃体,缝合切口。胃肠吻合:Binrothl式或Billrothn式吻合法。止血,放置引流管,常规关胸。(3)胃大部分切除术的适应证有哪些?慢性胃溃疡合并持续、大量或再次出血。胃溃疡合并有恶性病变者。瘢痕性幽门梗阻。消化性溃疡合并慢性溃疡、急性穿孔。2)全胃切除术(1)全胃切除术的手术步骤有哪些?常规开腹,探查腹腔:进入腹腔以后全面探查肝、胰、脾、胆、肠系膜、盆腔有无转移。最终探查病灶,确定其大小、位置、范围及其与周围组织器官的关系,以确定是否行全胃切除术。分离胃网膜右血管和胃右血管。切断十二指肠。显露胃底和食管下段。切断贲门,切除、移走胃。重建消化道:食管空肠吻合术或代胃术。止血,放置引流管,常规关胸。(2)全胃切除术的适应证有哪些?肿瘤的体积较大,范围广。腹腔内已有远处转移或已广泛转移,不适宜做此手术。若肿瘤已侵犯周围脏器,可以联合切除部分附近已受累的脏器。上部胃癌距食管较近,如早期胃癌肿瘤上缘距食管在2cm以内、浸润型胃癌

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