肿瘤专科医院镇痛科病房诊疗工作常规.docx

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1、肿瘤专科医院镇痛科病房诊疗工作常规一、全面疼痛评估入院后8小时内行全面疼痛评估并进行相应病历记录。如评估发现病因与肿瘤急症相关，应立即行肿瘤急症的针对性治疗（如抗生素、激素等）并同时行镇痛治疗，需要转科的（如手术、放疗、化疗、介入等）应立即联系相关科室行专科治疗。在患者入院72小时内或当患者出现疼痛部位、疼痛强度、疼痛性质、爆发痛发作情况、疼痛加重和减轻相关因素、疼痛治疗不良反应发生明显变化时应进行再次全面评估，原则上不少于每月2次。全面疼痛评估包括以下九项。（一）疼痛病史1.疼痛部位及范围、牵涉痛的位置、疼痛有无放射，并在人体示意图上标明。2 .疼痛强度评分：应对疼痛强度进行量化评估，包括“

2、过去一周最严重的疼痛程度”、“过去24小时最严重的疼痛程度”、“过去24小时最常见的疼痛程度、过去24小时最轻微的疼痛程度”、“当前的疼痛程度”、“静息时的疼痛程度”、“活动时的疼痛程度”。疼痛量化评估通常使用数字分级法（NRS）.面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法（VRS）等三种方法。对于语言表达能力障碍的患者，还应通过多种途径进行疼痛评估，包括面部表情及行为观察、家属或护理员描述、对镇痛药物和非药物治疗反应的评估等。3 .疼痛性质：(1)伤害感受性的躯体性疼痛常表现为酸痛、刺痛、搏动样疼痛和压榨样疼痛。(2)伤害感受性的内脏性疼痛常表现为痉挛样、绞痛、胀痛、牵拉样、钝痛、游走样痛。(3

3、)神经病理性疼痛常表现为刀割样、麻刺样、撕裂样、束带样、伴耳鸣的耳痛、电击样痛。4 .时间：持续性还是间歇性或持续性疼痛间歇性加重、发作频率、发作时间、持续时间、缓解时间。5 .发作、加重和缓解因素以及疼痛发作时的伴随症状:(1)导致疼痛发作或加重的因素有：季节、天气、体位、活动或静止、用药、饮食、排尿、排气和排便、咳嗽、全身不适、失眠、乏力、焦虑、精神孤独、社会隔离、恐惧、愤怒、悲观、抑郁、厌倦，女性还有月经、妊娠等因素；(2)导致疼痛减轻的因素有：体位、活动或静止、用药、饮食、排尿、排气和排便、睡眠改善、友谊、精神放松、其他症状缓解、积极主动活动、焦虑减轻、情绪改善等。(3)疼痛发作时的伴

4、随症状：头晕、视线模糊、耳鸣、眩晕、恶心呕吐、心慌、心悸、畏寒、发热等。6 .疼痛对生活的影响：可采用“简明疼痛量表（MPQ）”来评估。MPQ包括7个方面（日常活动、情绪、行走能力、正常工作及家务、与他人的关系、睡眠、生活享受）。7 .疼痛治疗史：目前的疼痛治疗计划：包括药物和非药物治疗手段。如正在用药，应了解镇痛药的种类、剂量、给药途径、用药间隔、治疗效果和相关不良反应等。既往的疼痛治疗经过：包括药物和非药物治疗手段。如应用药物，应了解用药原因、持续时间、镇痛药的种类、剂量、给药途径、用药间隔、治疗效果、相关不良反应和停药原因等。8 .家庭和社会支持程度以及患者心理因素对疼痛的影响：了解家属

5、、亲戚、同事等其他人员的理解和支持、患者当前的心理状态（可应用抑郁量表、焦虑量表、情感与疼痛多元量表等进行检测来明确心理因素与疼痛的关系），有无药物滥用、吸毒、嗜烟、酗酒等不良嗜好，必要时请心理学专科会诊及治疗。9其他与疼痛相关的问题：疼痛对于患者及家属的影响,患者及家属对疼痛和镇痛用药相关知识的了解和看法，社会文化、风俗习惯、宗教信仰、婚姻状况、经济水平、社会地位、受教育程度、职业、种族等对疼痛的影响，患者对疼痛治疗的目标和期望（包括生活质量和功能需求），患者对疼痛治疗的顾虑等。（二）肿瘤病史了解肿瘤类型、病变范围、治疗方法和治疗经过（包括目前的和既往的外科治疗、放射治疗、化学治疗、生物治疗

6、、热疗、靶向治疗、介入治疗、放射性同位素治疗、中医治疗等），并了解癌症、癌症相关病变及癌症治疗所导致的问题，包括呼吸系统（呼吸困难、咳嗽、胸腔积液等）、循环系统（心悸、心律失常、心包积液、高血压或低血压等）、消化系统（纳差、恶心呕吐、便秘、腹泻、吞咽困难、腹腔积液、肠梗阻、肠激惹综合征等）、泌尿及生殖系统（排尿困难、尿储留、尿失禁、膀胱痉挛、血尿、性功能异常等）、神经系统（脑转移、脊髓压迫、高颅压、头痛等）、其他相关症状（疲劳、褥疮、皮肤瘙痒、带状疱疹、肿瘤外侵、感染等）。（三）既往史其他基础疾病和治疗状况、其他慢性疼痛和治疗状况、手术外伤史、长期用药史（注意激素类药物）、过敏史等。（四）个人

7、史神经症及精神病史、药物滥用史、吸毒史、嗜烟史、酗酒史等。（五）家族史家族中有无偏头痛、结核、强直性脊柱炎、肿瘤、精神病、药物或毒物成瘾等类似疾病史。（六）体格检查肿瘤患者的疼痛分为癌性疼痛和非癌性疼痛，应在常规内科检查的基础上进行下列疼痛专科检查。1.疼痛部位及神经系统检查【头面部检查】包括头颅、面颊、五官、脑神经等检查，应特别注意寻找压痛点、扳机点的检查。脑神经检查如下：脑神经共分12对，单纯感觉神经有嗅、视及位听神经，单纯运动神经有动眼、滑车、展、面、副、舌下神经，混合神经有三叉、舌咽、迷走神经。(1)嗅神经检查：嗅神经损伤表现为嗅觉减退或丧失，见于创伤、前颅凹肿瘤、颅底脑膜结核和鼻黏膜

8、炎症或萎缩等。(2)视神经检查：视神经损伤表现为视力和视野检查，视力下降和/或视野缺损、异常，见于视神经通路肿瘤浸润或压迫等。(3)动眼神经检查：动眼神经损伤表现为上睑下垂，眼球向内、上、下方向活动受限，瞳孔散大，对光反应及调节反应消失，头向健侧歪斜，见于动眼神经通路肿瘤浸润或压迫等。(4)滑车神经检查：滑车神经损伤表现为眼球不能向下外方向运动，伴有复视，头呈特殊位，呈下须向下、头面向健侧的姿势，见于滑车神经通路肿瘤浸润或压迫等。(5)三叉神经检查：三叉神经分为眼支、上颌支及下颌支。三叉神经损伤表现为睑裂以上皮肤感觉障碍，角膜反射消失，见于眼支损伤；患侧下睑至上唇皮肤、上颌牙齿、牙龈及硬腭黏膜

9、的感觉障碍，见于上颌神经损伤；患侧下颌牙齿、牙龈及舌前2/3和下颌皮肤的感觉障碍，并有患侧咀嚼肌的运动障碍见于下颌支损伤。(6)展神经检查：展神经损伤表现为眼内斜视，不能外展，并有复视，见于桥脑肿瘤、鼻咽癌、海绵窦内动脉瘤及眶上裂区肿瘤浸润或压迫等。(7)面神经检查：面神经损伤表现为睑裂、鼻唇沟、口角偏向健侧，皱眉、闭眼、露齿、鼓腮等动作障碍，患眼常有暴露性角膜炎，见于颅中窝肿瘤浸润或压迫等。(8)位听神经检查：位听神经由蜗神经和前庭神经两部分组成。位听神经完全损伤时，表现为伤侧耳聋及前庭功能的丧失；部分损伤时，可出现眩晕、眼球震颤和听力障碍。(9)舌咽神经检查：舌咽神经损伤表现为同侧舌后1/

10、3味觉丧失，舌根及咽峡区痛觉消失，同侧咽肌力弱及腮腺分泌明显障碍，张口腭垂偏斜、两侧软腭高度不一致，发“啊”音时两侧软腭上抬无力、吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳，见于格林-巴利综合征、脑干肿瘤、鼻咽癌脑转移、颅底颈静脉孔区肿瘤及恶性肿瘤颅底转移浸润或压迫等。(10)迷走神经检查：迷走神经损伤表现为发“啊”音时两侧软腭上抬无力或腭垂偏斜，见于颅底肿瘤、颈静脉孔区肿瘤、延髓区肿瘤浸润或压迫等。(11)副神经检查：副神经损伤表现为胸锁乳突肌及斜方肌萎缩、斜颈、垂肩、转头及抬肩无力，见于颈部淋巴结结核、颈部恶性肿瘤、枕骨大孔区及桥小脑角区肿瘤等浸润或压迫等。(12)舌下神经检查：单侧性舌下神经麻痹时病侧

11、舌肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向患侧，病侧舌肌萎缩；两侧舌下神经麻痹则舌肌完全瘫痪，舌位于口腔底不能外伸，并有言语、吞咽困难。伸舌偏斜常见于脑血管病变，合并舌缘两侧厚薄不均及颤动等见于舌下神经核病变。【颈项部】(1)一般检查：病人取坐位，头略前屈，观察病人颈部皮肤情况及有无包块、注意颈部姿势及头位，寻找压痛点及肿块。并自颈2到颈7逐一检查棘突有无偏斜，棘间隙有无变窄，棘突、棘旁有无压痛、放射痛，颈部肌群有无条索硬结，枕神经有无压痛，甲状腺、颈部淋巴结有无肿大，气管是否居中。(2)颈椎正常活动范围有无异常。(3)特殊试验：1）椎间孔挤压试验：阳性见于颈神经根炎、颈椎间盘突出或颈椎骨转移等。2）臂丛神经牵

12、拉试验：阳性见于颈椎病、肿瘤侵犯压迫臂丛神经等。3）引颈试验：阳性见于颈椎病等。4）压顶试验：阳性见于颈神经根炎、颈椎间盘突出或颈椎骨转移等。【肩部及上肢检查】（1）一般检查：暴露双肩，观察双肩外形是否对称，上肢有无畸形、肿胀，皮肤的颜色、湿度，毛发分布有无异常，有无静脉怒张，有无肝掌、蜘蛛痣，检查皮肤温度，检查痛觉、温度觉、触觉、肌力、肌张力有无异常，动脉搏动情况，有无压痛点及放射痛。（2）肩、肘、腕、指关节活动度有无异常，肢体长度及周径有无异常。（3）特殊试验：1）杜加氏征试验（搭肩试验）：阳性见于肩周炎、肩关节脱位和肩部肿瘤等。2）雅各逊征试验（肱二头肌阻抗试验）：阳性见于肱二头肌长头炎

13、或腱鞘炎和肱骨近端肿瘤等。3）密勒征试验（腕伸肌紧张试验）：阳性见于网球肘、伸肌腱扭伤和肱骨远端肿瘤等。4）屈肌紧张试验：阳性见于肱骨内上踝炎和肱骨远端肿瘤等。5）拇指曲收试验：见于楼骨茎突腱鞘炎、槐骨远端肿瘤等。【胸、背、腹部检查】除常规内科检查外，应注意胸廓外形、呼吸活动度、胸廓活动度、胸壁皮肤和胸椎曲度，检查胸骨、肋骨、胸椎各棘突、棘间有无压痛、叩击痛和放射痛，有无结节、条索、肿块等。腹部检查基本同内科检查。【腰、舐、骼、臀部检查】主要包括三个体位的检查。（1）病人取站立位，观察脊椎外形有无侧凸，生理前凸是否正常存在，两侧舐棘肌、臀肌是否对称，骨盆是否倾斜，并检查腰椎正常运动范围有无异常

14、。（2）患者取俯卧位，先检查脊柱弹性、有无手掌压痛并确定部位，再依次检查各棘突、棘间有无压痛、放射痛，并对比检查脊柱两侧棘肋角、腰3横突、骼腰角、臀上皮神经投影处、梨状肌下孔、麟骼关节、坐骨结节和坐骨神经干投影处是否有压痛或叩击痛。然后逐项进行下列特殊检查：1）股神经紧张试验：阳性见于股神经根（腰2,3,4神经根）受压、腰椎椎体或椎旁转移等。2）梨状肌紧张试验：阳性见于梨状肌综合征、臀部肿瘤等。3）伸腰试验：阳性见于腰椎间关节或腰肌病变，可排除撕骼关节病变。4）腰大肌挛缩试验（过伸试验）：阳性见于腰大肌脓肿、肿瘤、髓关节结核或肿瘤等。5）跟腱反射：减弱或消失见于末梢神经炎、神经根炎、能髓前脚灰

15、质炎、肿瘤脊柱转移、骨关节病、肌营养不良等。（3）病人取仰卧位检查骼前上棘、耻骨联合等处有无压痛，并进行下列检查：1）屈颈试验：阳性见于腰舐神经根病变。2）直腿抬高试验：阳性见于腰椎间盘突出症、腰椎或椎旁肿瘤。3）健侧直腿抬高试验：阳性见于腰椎间盘突出症、腰椎或椎旁肿瘤。4）直腿抬高加强试验：阳性见于腰椎间盘突出症、腰椎或椎旁肿瘤。5）胫神经试验（弓弦试验）：阳性见于坐骨神经根性病变。6）仰卧挺腹试验：阳性见于腰椎间盘突出症、腰椎或椎旁肿瘤。7）梨状肌紧张试验（内旋雕试验）：阳性见于梨状肌病变。8）骨盆分离及挤压试验：阳性见于能骼关节病变、骼骨骨折或肿瘤。9）床边试验（撕骼关节分离试验）：阳性

16、见于能骼关节病变。10）麟骼关节定位试验：阳性见于舐器关节病变。11）髓膝屈曲试验（骨盆回旋试验）：阳性见于腰部软组织损伤、劳损或腰椎间关节、腰能关节、舐骼关节病变；阳性可排除腰椎间盘突出症。12）“4”字试验（盘腿试验）：阳性见于落关节病变、舐骼关节病变、耻骨炎等。13）膝腱反射：减弱或消失见于椎间盘突出压迫坐骨神经；活跃或亢进见于颈胸部椎体转移压迫脊髓或中枢神经损害。14）足背伸肌力和伸距肌力试验：足背伸肌力减弱见于腰45及腰5髓1椎间盘突出、肿瘤导致腰5舐1神经根病变等，诲背伸肌力减弱见于腰45椎间盘突出、肿瘤导致腰5神经根病变等。15）足趾、足背及小腿的感觉：感觉减弱、消失、痛觉过敏或超敏见于腰能神